2025年醫(yī)保政策考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)戰(zhàn)及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？A.符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用C.報(bào)銷比例超過(guò)100%的住院費(fèi)用D.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的門診慢性病費(fèi)用2.2025年醫(yī)保政策規(guī)定，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整，下列表述正確的是？A.全部取消個(gè)人賬戶，全部由統(tǒng)籌基金支付B.調(diào)整個(gè)人賬戶劃入比例，一般控制在工資總額的8%左右C.個(gè)人賬戶計(jì)入金額僅與繳費(fèi)年限掛鉤，與工資無(wú)關(guān)D.個(gè)人賬戶主要用于支付退休人員醫(yī)療費(fèi)用，在職人員不再劃入3.李某因工作需要前往異地就醫(yī)，按規(guī)定應(yīng)先辦理備案手續(xù)。根據(jù)2025年政策，李某可通過(guò)以下哪些途徑辦理備案？（選擇所有適用途徑）A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口B.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPC.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理D.電話咨詢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于查詢參保人員身份信息、繳費(fèi)記錄和待遇享受情況的功能模塊通常是？A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理B.參保登記管理C.費(fèi)用結(jié)算管理D.基金監(jiān)管管理5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診特殊病申請(qǐng)審批時(shí)，經(jīng)辦人員首先需要執(zhí)行的操作是？A.打印審批結(jié)果B.提交審批申請(qǐng)C.核對(duì)申請(qǐng)材料完整性D.錄入患者就診信息二、多選題6.2025年醫(yī)保政策在藥品目錄管理方面的主要變化可能包括？A.將更多創(chuàng)新藥、急需藥納入醫(yī)保目錄B.對(duì)部分藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整C.擴(kuò)大中藥飲片的醫(yī)保支付范圍D.完善藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)的管理功能可能包含？A.機(jī)構(gòu)信息錄入與維護(hù)B.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂與管理C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)評(píng)價(jià)D.對(duì)賬與結(jié)算信息管理8.使用醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢某患者門診費(fèi)用時(shí)，需要核對(duì)的個(gè)人信息通常包括？A.參保人員姓名B.身份證號(hào)碼或醫(yī)保卡號(hào)C.就診日期D.支付方式9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，出現(xiàn)系統(tǒng)提示“數(shù)據(jù)校驗(yàn)失敗”時(shí)，操作人員可以嘗試的處理方法包括？A.重新提交當(dāng)前操作B.檢查輸入數(shù)據(jù)格式是否正確C.暫停操作并聯(lián)系系統(tǒng)管理員D.忽略提示繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)操作10.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，以下哪些行為屬于醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.參保人員偽造醫(yī)療文書C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.醫(yī)保系統(tǒng)操作權(quán)限濫用三、判斷題11.2025年政策實(shí)施后，所有門診費(fèi)用都可以通過(guò)醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，無(wú)需設(shè)置起付線。（）12.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，不同角色的用戶（如管理員、經(jīng)辦員）擁有完全相同的操作權(quán)限。（）13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)用，只要在醫(yī)保目錄內(nèi)，無(wú)論是否合理使用，均可按規(guī)定比例報(bào)銷。（）14.異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地發(fā)生的住院費(fèi)用，其報(bào)銷比例與在參保地住院相同。（）15.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作過(guò)程中，涉及患者隱私的信息必須嚴(yán)格保密，不得外泄。（）四、簡(jiǎn)答題16.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策對(duì)門診慢性病/特殊病管理的主要變化或加強(qiáng)措施。17.請(qǐng)描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，為參保人員辦理住院費(fèi)用結(jié)算的基本流程。18.闡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行對(duì)賬時(shí)，需要關(guān)注哪些關(guān)鍵信息。五、操作題（情景模擬）19.情景：張三，身份證參保地北京市，現(xiàn)因急性闌尾炎需在北京市某定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)）住院治療。已知張三已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。請(qǐng)模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢張三的參保狀態(tài)、個(gè)人賬戶余額（假設(shè)余額為2000元），并判斷其本次住院費(fèi)用預(yù)計(jì)可報(bào)銷情況（需說(shuō)明判斷依據(jù)，如涉及不同病種起付線、報(bào)銷比例等政策）。若需使用個(gè)人賬戶支付，請(qǐng)說(shuō)明個(gè)人賬戶可支付額度。20.情景：某定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行月度對(duì)賬時(shí)，發(fā)現(xiàn)與醫(yī)保部門下發(fā)的對(duì)賬單存在一筆差異：醫(yī)院上傳的某患者門診費(fèi)用明細(xì)中，有一項(xiàng)診療項(xiàng)目收費(fèi)代碼錯(cuò)誤，導(dǎo)致金額多上傳了50元。請(qǐng)模擬描述該財(cái)務(wù)人員應(yīng)如何在平臺(tái)中處理此差異：首先需要執(zhí)行哪些操作定位差異記錄？然后應(yīng)如何進(jìn)行更正操作？最后需要注意哪些后續(xù)事項(xiàng)（如與患者溝通等）？試卷答案一、單選題1.C*解析思路：醫(yī)?；鹬Ц队衅鸶毒€、報(bào)銷比例、封頂線等限制，報(bào)銷比例不可能超過(guò)100%，超出部分需個(gè)人自付。A、B、D均為醫(yī)?；饝?yīng)支付或可報(bào)銷的范圍。2.B*解析思路：近年來(lái)醫(yī)保政策調(diào)整趨勢(shì)是個(gè)人賬戶略有劃入，主要用于門診保障，同時(shí)統(tǒng)籌基金支付能力增強(qiáng)。選項(xiàng)B描述了當(dāng)前較常見的調(diào)整方式。A、C、D與政策調(diào)整方向不符。3.A,B,D*解析思路：異地就醫(yī)備案可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、官方APP（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)）或電話咨詢辦理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理備案的情況可能因地區(qū)和具體情況而異，并非普遍途徑。4.B*解析思路：查詢個(gè)人參保信息、繳費(fèi)和待遇是醫(yī)保經(jīng)辦的核心功能之一，通常在“參保登記管理”模塊實(shí)現(xiàn)。A側(cè)重機(jī)構(gòu)，C側(cè)重結(jié)算，D側(cè)重監(jiān)管。5.C*解析思路：任何審批流程的第一步都是審核基礎(chǔ)材料的完整性和合規(guī)性，確保有據(jù)可依。只有核對(duì)無(wú)誤后才能提交申請(qǐng)、進(jìn)行審批或打印結(jié)果。二、多選題6.A,B,D*解析思路：醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整是常態(tài)，通常會(huì)納入更多創(chuàng)新急需藥品（A），調(diào)整藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以控制費(fèi)用（B），并完善調(diào)整機(jī)制（D）。C選項(xiàng)可能部分成立，但不是所有政策變化的核心。7.A,B,C,D*解析思路：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理貫穿其準(zhǔn)入、使用、評(píng)價(jià)、結(jié)算等全過(guò)程，信息化平臺(tái)需要支持機(jī)構(gòu)信息的錄入維護(hù)（A）、協(xié)議管理（B）、服務(wù)評(píng)價(jià)（C）和對(duì)賬結(jié)算（D）等全部功能。8.A,B,C,D*解析思路：為準(zhǔn)確匹配費(fèi)用，查詢時(shí)必須核對(duì)參保人姓名、身份證號(hào)/醫(yī)?？ㄌ?hào)等唯一標(biāo)識(shí)（A,B），以及就診關(guān)鍵信息如日期（C）和支付方式（D），確保查詢信息的準(zhǔn)確性。9.A,B,C*解析思路：數(shù)據(jù)校驗(yàn)失敗時(shí)，應(yīng)先嘗試重新提交（A）或檢查輸入錯(cuò)誤（B）。若問題依舊，聯(lián)系管理員（C）是必要的。直接忽略（D）可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或業(yè)務(wù)失敗。10.A,B,C,D*解析思路：醫(yī)保基金監(jiān)管打擊所有違法違規(guī)使用行為，包括虛構(gòu)項(xiàng)目（A）、偽造文書（B）、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（C）以及濫用系統(tǒng)權(quán)限（D）等，這些都是重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域。三、判斷題11.×*解析思路：即使是門診保障加強(qiáng)后，大部分門診費(fèi)用（尤其是一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院普通門診）通常仍設(shè)有起付線，報(bào)銷比例也低于住院。并非所有門診費(fèi)用均可全額報(bào)銷。12.×*解析思路：不同角色的用戶在醫(yī)保信息化平臺(tái)上的操作權(quán)限是嚴(yán)格分級(jí)的，管理員擁有最高權(quán)限，經(jīng)辦員權(quán)限受限，不可能完全相同。13.×*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用是否合規(guī)報(bào)銷，不僅要看是否在目錄內(nèi)，還要看是否屬于合理用藥范疇，以及是否超劑量、超頻率等。不合理使用的不予報(bào)銷。14.×*解析思路：異地就醫(yī)報(bào)銷比例通常低于本地就醫(yī)，且可能因參保地政策、就醫(yī)地級(jí)別、病種等因素有所不同，并非與本地完全相同。15.√*解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)涉及大量個(gè)人敏感信息，必須遵守相關(guān)法律法規(guī)和保密規(guī)定，確保信息安全，嚴(yán)禁泄露。四、簡(jiǎn)答題16.答：2025年醫(yī)保政策對(duì)門診慢性病/特殊病管理可能的主要變化或加強(qiáng)措施包括：一是擴(kuò)大保障范圍，將更多符合條件的門診疾病納入保障；二是完善病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和流程，簡(jiǎn)化申請(qǐng)手續(xù)；三是加強(qiáng)就醫(yī)管理和費(fèi)用監(jiān)控，防止濫用；四是強(qiáng)化基層首診和分級(jí)診療，引導(dǎo)慢性病患者在基層就醫(yī)；五是可能與個(gè)人賬戶掛鉤，鼓勵(lì)使用個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用。*解析思路：此題考察對(duì)政策動(dòng)態(tài)的把握。答案應(yīng)圍繞“擴(kuò)范圍、簡(jiǎn)流程、強(qiáng)監(jiān)管、促基層”等方向展開，體現(xiàn)政策優(yōu)化門診保障的導(dǎo)向。17.答：在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理住院費(fèi)用結(jié)算流程通常如下：第一步，登錄平臺(tái)，選擇“住院結(jié)算”模塊；第二步，根據(jù)患者信息（姓名/ID）查詢或?qū)胱≡盒畔?；第三步，核?duì)住院費(fèi)用明細(xì)清單，包括收費(fèi)項(xiàng)目、代碼、數(shù)量、單價(jià)、金額等；第四步，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額、個(gè)人賬戶支付金額；第五步，確認(rèn)無(wú)誤后，生成結(jié)算單或電子結(jié)算通知；第六步，患者根據(jù)結(jié)算信息繳費(fèi)（若需自付部分）；第七步，平臺(tái)記錄結(jié)算狀態(tài)，并與醫(yī)保部門進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。*解析思路：此題考察基礎(chǔ)操作流程。答案應(yīng)按邏輯順序描述關(guān)鍵步驟，突出平臺(tái)在數(shù)據(jù)核對(duì)、費(fèi)用計(jì)算、狀態(tài)記錄等方面的作用。18.答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在對(duì)賬時(shí)需關(guān)注以下關(guān)鍵信息：一是總費(fèi)用明細(xì)：核對(duì)平臺(tái)上傳的總費(fèi)用與機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)賬目總費(fèi)用是否一致；二是分項(xiàng)明細(xì)：逐條核對(duì)平臺(tái)記錄的收費(fèi)項(xiàng)目、代碼、數(shù)量、單價(jià)、金額是否與機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)憑證一致；三是應(yīng)繳應(yīng)支金額：核對(duì)平臺(tái)計(jì)算的醫(yī)保應(yīng)支付金額、個(gè)人應(yīng)繳金額、個(gè)人賬戶支付金額是否準(zhǔn)確；四是費(fèi)用明細(xì)差異：重點(diǎn)關(guān)注因代碼錯(cuò)誤、項(xiàng)目缺失、價(jià)格差異等導(dǎo)致的對(duì)賬單差異，查明原因；五是結(jié)算周期：確認(rèn)對(duì)賬周期是否匹配；六是備注信息：關(guān)注平臺(tái)或醫(yī)保部門留下的備注、提示或疑問信息。*解析思路：此題考察對(duì)賬細(xì)節(jié)。答案應(yīng)涵蓋對(duì)賬的核心要素，包括總額、明細(xì)、金額構(gòu)成、差異查找、周期確認(rèn)等，體現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作要求。五、操作題（情景模擬）19.答：模擬操作及判斷：*查詢：登錄平臺(tái)，在“參保人員查詢”或類似模塊輸入張三身份證號(hào)，調(diào)出其參保記錄。確認(rèn)其參保地、參保類型、個(gè)人賬戶余額（顯示為2000元）。查詢北京市三級(jí)醫(yī)院住院的起付線標(biāo)準(zhǔn)（假設(shè)為1300元）及報(bào)銷比例（假設(shè)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為70%）。*報(bào)銷情況判斷依據(jù)：張三在參保地住院，按北京市三級(jí)醫(yī)院起付線1300元計(jì)算，個(gè)人需先自付1300元。假設(shè)其住院總費(fèi)用為5000元，其中符合醫(yī)保目錄費(fèi)用為4500元。則：個(gè)人賬戶可支付額度=min(個(gè)人應(yīng)繳部分,個(gè)人賬戶余額)=min(1300+(4500-1300*70%),2000)=min(1300+1300,2000)=min(2600,2000)=2000元。因此，張三需自付1300元，個(gè)人賬戶支付2000元（超出部分個(gè)人賬戶可超額支付，或根據(jù)具體政策規(guī)定處理，此處按可支付額度2000元計(jì)算）。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付4500-1300-2000=1200元。*結(jié)論：張三本次住院預(yù)計(jì)個(gè)人需自付1300元（其中1300元從個(gè)人賬戶支付），醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1200元。*解析思路：此題模擬核心是信息查詢和費(fèi)用計(jì)算。需結(jié)合政策（起付線、報(bào)銷比例、個(gè)人賬戶支付規(guī)則）和平臺(tái)功能（查詢信息、計(jì)算費(fèi)用），完成模擬查詢和報(bào)銷分析。20.答：模擬處理步驟：*定位差異：登錄平臺(tái)，進(jìn)入“對(duì)賬管理”或“結(jié)算查詢”模塊，選擇相應(yīng)月份的對(duì)賬單。使用差異報(bào)告功能或手動(dòng)篩選，根據(jù)金額（50元）或關(guān)聯(lián)的患者/機(jī)構(gòu)信息，定位到差異記錄。*更正操作：確認(rèn)差異原因后，執(zhí)行“費(fèi)用更正”或“對(duì)賬調(diào)整”操作。選擇該筆差異記錄，選擇更正原因（如“收費(fèi)代碼錯(cuò)誤”）。輸入