圍手術期抗菌藥物的預防性應用

及現(xiàn)存問題

圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？★什么情況下需要預防用抗生素？★怎樣選擇預防用抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的★是預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染★

SSI的概念比切口感染寬，但比術后感染窄★

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%★約占外科病人醫(yī)院感染的35%

40%圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防容易導致手術部位感染的危險因素（2）圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題手術情況手術時間長(>3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素（3）圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題

什么情況下需要預防用抗生素？圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題

并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題

預防性應用抗生素的適應證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★使用人工材料或人工裝置的手術★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題

怎樣選擇預防用抗生素？圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題★應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意★一般不用喹諾酮類藥物（抗菌譜不夠平衡，在我國細菌耐藥率高）圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題什么時候開始用藥？圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題預防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★頭孢菌素應在手術開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥★結(jié)直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題應用方法★應靜脈給藥，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個手術期間有足夠的抗生素濃度。常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題手術時間長短與用藥對SSI的影響手術持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現(xiàn)若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題抗生素要用多長時間？圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題★擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過24h★手術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題美國感染病協(xié)會2004年公布的預防手術感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出兩項重要建議：★抗生素必須在手術開始之前1小時內(nèi)給予★必須在手術結(jié)束24小時后停止抗生素的預防性使用圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術后需用藥數(shù)天(3-5d)★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48

72h數(shù)小時從數(shù)小時到十數(shù)小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題預防用藥易犯的錯誤★時機不當（手術結(jié)束后再用藥）★時間太長（擇期術后用藥多日）★選藥不當（缺乏針對性）圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題抗菌藥物的局部預防應用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡★尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應用可能有一定益處圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題★手術區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應在手術開始前在手術室即時剃毛圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流盡早拔除★長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指征圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題2007年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》的基本要求，對全國六個行政區(qū)118所三級綜合性醫(yī)院圍手術期預防用藥情況進行調(diào)研，分析存在的問題圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在的主要問題有★適應證掌握不嚴，預防藥物使用率過高★抗菌藥物選擇不合理★聯(lián)合用藥過多★用藥時機不恰當★用藥時間過長★藥物用法用量不規(guī)范圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題問題一：預防性藥物使用率過高

3557例手術，3485例預防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%，其中★

I類切口手術為96.9%★Ⅱ類切口手術為98.9%★Ⅲ類切口手術為99.6%均明顯偏高圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題問題二：抗菌藥物選擇不合理★抗菌藥物使用主要集中在頭孢3代、喹諾酮類、頭孢菌素-酶抑制劑、頭孢2代、硝基咪唑類等★選擇頭孢1代的病例只有15.9%圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題問題三：聯(lián)合用藥過多★

56.6%手術選擇了聯(lián)合用藥，主要是抗生素與甲硝唑聯(lián)用★其中許多是無指征聯(lián)合用藥★擇期手術預防用藥，大多無需聯(lián)合用藥★只有涉及口腔、下消化道、陰道的手術才需要使用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題問題四：用藥時機不恰當★52.2%病例手術前不用藥，手術結(jié)束后才用藥★17.4%病例在手術開始2小時前開始用藥，平均每例手術前用藥1.7～2.4天★只有30.4%病例在手術前2小時以內(nèi)開始用藥圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題問題五：用藥時間過長3557例手術，預防用藥平均總天數(shù)：★?類切口手術為7.4天★Ⅱ類切口手術為7.6天★?類切口手術為10.5天★手術后平均用藥天數(shù)分別為5.7天、5.8天和8.1天圍手術期抗菌藥物的預防性應用及現(xiàn)存問題問題六：用法用量不規(guī)范