2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽試卷：醫(yī)保政策調(diào)整與影響政策法規(guī)案例分析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在答題卡相應(yīng)位置。每題2分，共30分）1.2025年國(guó)家醫(yī)保局推動(dòng)的“藥品和耗材集中帶量采購(gòu)”改革，其核心目標(biāo)之一是？A.減少醫(yī)院藥品庫(kù)存B.提高藥品和耗材的使用頻次C.降低群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)D.限制醫(yī)院服務(wù)范圍2.根據(jù)最新的醫(yī)保政策調(diào)整，以下哪項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可能被納入門(mén)診慢性病、特殊病保障范圍？A.住院期間的營(yíng)養(yǎng)支持治療B.門(mén)診因車(chē)禍導(dǎo)致的骨折復(fù)位固定C.患者因個(gè)人需求進(jìn)行的體檢項(xiàng)目D.醫(yī)保目錄內(nèi)的特定門(mén)診藥品費(fèi)用3.2025年，國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整后，以下哪種情況可能導(dǎo)致原先的門(mén)診慢特病用藥費(fèi)用無(wú)法按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)？A.藥品屬于目錄內(nèi)但超出了報(bào)銷(xiāo)限額B.患者使用的藥品被新調(diào)入非慢特病藥品目錄C.患者未按規(guī)定就醫(yī)D.醫(yī)院收取了超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的藥品費(fèi)用4.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門(mén)診費(fèi)用，目前主要依托哪種平臺(tái)或機(jī)制進(jìn)行結(jié)算？A.各地獨(dú)立的地方醫(yī)保系統(tǒng)B.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)平臺(tái)C.全國(guó)統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)D.社保卡的個(gè)人賬戶(hù)余額直接劃扣5.醫(yī)?；鹗褂眯试u(píng)估中，常用的“DRG”或“DIP”指的是？A.醫(yī)?；饘徲?jì)部門(mén)簡(jiǎn)稱(chēng)B.診斷相關(guān)分組或病種分值付費(fèi)機(jī)制C.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保藥品分類(lèi)編碼體系6.針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽钡奶攸c(diǎn)，以下哪項(xiàng)服務(wù)通常不屬于其保障范圍？A.住院期間的必要檢查檢驗(yàn)費(fèi)用B.患者自選的私立醫(yī)院床位費(fèi)用C.符合規(guī)定的門(mén)診慢性病費(fèi)用D.醫(yī)保目錄內(nèi)的基本治療費(fèi)用7.2025年醫(yī)保政策鼓勵(lì)發(fā)展“商業(yè)健康險(xiǎn)”，其主要作用是？A.取代基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.彌補(bǔ)基本醫(yī)保保障不足，提供補(bǔ)充保障C.提高基本醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，出現(xiàn)欺詐騙保行為，醫(yī)保部門(mén)通常會(huì)采取哪種處罰措施？A.限制其醫(yī)保結(jié)算額度B.罰款并要求退回騙取的基金C.暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格D.責(zé)令其進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)9.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域？A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為規(guī)范B.醫(yī)保參保人員權(quán)益保障C.醫(yī)保信息系統(tǒng)安全建設(shè)D.醫(yī)保待遇享受資格審核10.醫(yī)保支付方式改革從“按項(xiàng)目付費(fèi)”向“按價(jià)值付費(fèi)”轉(zhuǎn)變，主要目的是？A.降低醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.控制醫(yī)療總費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入D.簡(jiǎn)化醫(yī)保結(jié)算流程11.對(duì)于異地就醫(yī)住院費(fèi)用，在符合規(guī)定的異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由哪部分承擔(dān)？A.參保人個(gè)人全額墊付，回當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)B.醫(yī)?；鸢幢壤Ц?，個(gè)人自付部分回當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，醫(yī)保部門(mén)定期結(jié)算D.參保人無(wú)需墊付，直接由醫(yī)?；鹬Ц?2.醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的主要目的是？A.增加醫(yī)保基金支出B.納入更多高價(jià)藥品，提高保障水平C.根據(jù)臨床需求、技術(shù)進(jìn)步和安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等因素，優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu)D.替換所有舊藥，使用新藥13.“三個(gè)基本”原則是構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，不包括以下哪項(xiàng)？A.基本保障B.公平統(tǒng)一C.廣泛覆蓋D.商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充14.在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“穿墻術(shù)”通常指的是？A.醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)合法渠道投資增值B.醫(yī)?；鸨慌沧魉茫缬糜诜轻t(yī)療支出C.醫(yī)保信息系統(tǒng)被非法侵入D.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)被篡改15.以下哪項(xiàng)措施不屬于個(gè)人賬戶(hù)基金管理的范疇？A.個(gè)人賬戶(hù)資金用于支付門(mén)診費(fèi)用B.個(gè)人賬戶(hù)資金用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)C.個(gè)人賬戶(hù)資金對(duì)個(gè)人進(jìn)行長(zhǎng)期儲(chǔ)蓄D.探索個(gè)人賬戶(hù)資金用于支付部分異地就醫(yī)費(fèi)用二、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫(xiě)在答題卡相應(yīng)位置。每空2分，共20分）1.2025年醫(yī)保政策持續(xù)深化支付方式改革，旨在建立更加科學(xué)合理的醫(yī)保支付機(jī)制，其中一個(gè)重要方向是推行__________付費(fèi)。2.參保人員因急癥等特殊原因未能及時(shí)就醫(yī)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核后，可按規(guī)定進(jìn)行__________報(bào)銷(xiāo)。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，規(guī)范收費(fèi)行為，不得分解收費(fèi)項(xiàng)目，不得__________收費(fèi)。4.醫(yī)?；鸬氖褂帽仨氉裱璤_________和__________的原則，確保基金安全高效運(yùn)行。5.對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，發(fā)生的住院費(fèi)用中，由個(gè)人先承擔(dān)一定比例的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，這部分費(fèi)用通常由__________承擔(dān)。6.國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)，通過(guò)__________等方式，擠壓藥品價(jià)格水分，減輕患者負(fù)擔(dān)。7.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由__________和__________按照規(guī)定比例分擔(dān)支付。8.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式旨在優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，方便參保人員__________和__________，提升服務(wù)效率和體驗(yàn)。9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心是維護(hù)基金__________，確?；餩_________和__________。10.醫(yī)保待遇享受資格審核是保障醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€，主要審核參保人員是否符合__________的條件。三、簡(jiǎn)答題（請(qǐng)將答案寫(xiě)在答題卡相應(yīng)位置。每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策調(diào)整對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)可能產(chǎn)生的影響。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些主要的權(quán)利和義務(wù)？3.參保人員如何維護(hù)自身的醫(yī)保合法權(quán)益？當(dāng)權(quán)益受損時(shí)，應(yīng)通過(guò)哪些途徑尋求解決？四、案例分析題（請(qǐng)將答案寫(xiě)在答題卡相應(yīng)位置。共15分）某市參保人員張某，因慢性腎功能衰竭需定期在醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療。2025年1月，張某在該市一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行透析治療。治療期間，醫(yī)院收取了以下費(fèi)用：(1)醫(yī)院服務(wù)費(fèi)：1500元（其中包含基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)500元，藥品費(fèi)300元）。(2)透析藥品費(fèi)（目錄內(nèi)）：2000元。(3)醫(yī)院收取的“一次性治療材料費(fèi)”：800元（據(jù)稱(chēng)是該次透析使用的全部耗材費(fèi)用）。(4)醫(yī)院收取的“血液灌流吸附費(fèi)用”：1500元（醫(yī)院解釋稱(chēng)此為新開(kāi)展的必要治療項(xiàng)目，用于清除毒素，但該項(xiàng)目未列入醫(yī)保目錄）。(5)透析產(chǎn)生的普通費(fèi)用（如水電費(fèi)等）：300元。根據(jù)當(dāng)?shù)?025年醫(yī)保政策規(guī)定：*門(mén)診慢性病（含腎衰竭透析）待遇標(biāo)準(zhǔn)：住院和門(mén)診慢性病費(fèi)用合并計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷(xiāo)比例為70%，設(shè)有15000元的報(bào)銷(xiāo)上限。*醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。*定點(diǎn)醫(yī)院的基礎(chǔ)護(hù)理、普通治療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。*一次性治療材料費(fèi)需符合醫(yī)保目錄且價(jià)格合理，目錄外的不予報(bào)銷(xiāo)。*未納入醫(yī)保目錄的診療項(xiàng)目原則上不予支付。*門(mén)診慢性病個(gè)人需承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用及10%的自付費(fèi)用。問(wèn)題：1.請(qǐng)分析上述各項(xiàng)費(fèi)用是否屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍？簡(jiǎn)要說(shuō)明理由。（8分）2.如果張某該次透析治療的總費(fèi)用為10000元，請(qǐng)計(jì)算張某個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用大約是多少？（7分）試卷答案一、選擇題1.C解析：集中帶量采購(gòu)的核心目標(biāo)是通過(guò)規(guī)模效應(yīng)降低藥品和耗材的價(jià)格，從而減輕群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2.D解析：門(mén)診慢特病保障范圍通常包括符合規(guī)定的門(mén)診藥品、檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目，A是住院項(xiàng)目，B是急診情況，C是個(gè)人需求，均不符合。3.B解析：如果藥品被調(diào)出慢特病目錄，即使仍在醫(yī)保目錄內(nèi)，也可能無(wú)法按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)該藥品費(fèi)用。4.C解析：全國(guó)統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)是支撐跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門(mén)診和住院費(fèi)用的關(guān)鍵平臺(tái)。5.B解析：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）或DIP（按病種分值付費(fèi)）是當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的主要方向，旨在按病種打包付費(fèi)。6.B解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)聚焦于保障基本醫(yī)療需求，非基本醫(yī)療服務(wù)如自選私立醫(yī)院床位通常不納入保障范圍。7.B解析：商業(yè)健康險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，主要作用是覆蓋基本醫(yī)保未覆蓋的領(lǐng)域，提供更全面的保障。8.C解析：取消定點(diǎn)資格是針對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議、造成基金損失或嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的行為的較重處罰措施。9.C解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)安全建設(shè)屬于醫(yī)保管理的技術(shù)層面，而非基金監(jiān)管的具體內(nèi)容。10.B解析：按價(jià)值付費(fèi)旨在將醫(yī)療服務(wù)的成本與質(zhì)量、效果掛鉤，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，提升服務(wù)價(jià)值。11.B解析：符合規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用，在報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?，個(gè)人承擔(dān)自付部分，回當(dāng)?shù)匕匆?guī)定報(bào)銷(xiāo)。12.C解析：目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制綜合考慮臨床必需性、藥價(jià)、效果等多因素，目的是使醫(yī)保目錄更科學(xué)、更適用。13.B解析：“三個(gè)基本”是指基本醫(yī)療保障、基本公共服務(wù)、基本社會(huì)安全網(wǎng)。14.B解析：“穿墻術(shù)”比喻醫(yī)?；鸨贿`規(guī)用于非醫(yī)療領(lǐng)域，即基金被挪用。15.C解析：個(gè)人賬戶(hù)基金主要用于支付小額日常醫(yī)療費(fèi)用，不具有長(zhǎng)期儲(chǔ)蓄功能。二、填空題1.按疾病診斷相關(guān)分組或按病種分值2.補(bǔ)償3.變相4.公平、法制5.個(gè)人6.量?jī)r(jià)掛鉤7.醫(yī)?；?、參保人8.門(mén)診就醫(yī)、住院就醫(yī)9.安全性、效率性、公平性10.規(guī)定三、簡(jiǎn)答題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整通過(guò)多種方式控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)：如深化支付方式改革，推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費(fèi)，將支付責(zé)任更多轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；加強(qiáng)藥品和耗材集中帶量采購(gòu)，擠壓價(jià)格水分；完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將臨床價(jià)值不高、價(jià)格過(guò)高的藥品調(diào)出；強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和收費(fèi)。這些措施有助于引導(dǎo)醫(yī)療行為，控制不合理費(fèi)用。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利主要包括：按照醫(yī)保協(xié)議約定獲得醫(yī)保結(jié)算服務(wù)；向符合條件的參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)；參與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的集中帶量采購(gòu)等。義務(wù)主要包括：遵守醫(yī)保法律法規(guī)和協(xié)議約定，規(guī)范服務(wù)行為和收費(fèi)；為參保人員提供便捷的醫(yī)保服務(wù)；執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付政策；配合醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行費(fèi)用審核、監(jiān)管和評(píng)估；建立健全內(nèi)部控制制度，防止欺詐騙保。3.參保人員維護(hù)自身醫(yī)保合法權(quán)益：首先應(yīng)了解醫(yī)保政策法規(guī)和自身權(quán)益；其次，在就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，索要合規(guī)票據(jù)；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人存在欺詐騙保行為，可通過(guò)醫(yī)保服務(wù)熱線、網(wǎng)站、APP或直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)管部門(mén)舉報(bào)投訴；對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)或待遇核定有異議，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。四、案例分析題1.分析：(1)醫(yī)院服務(wù)費(fèi)：包含的基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍；藥品費(fèi)屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍；但需判斷“一次性治療材料費(fèi)”是否符合目錄，若符合則為報(bào)銷(xiāo)范圍，若不符合則為自付。此項(xiàng)費(fèi)用本身可能偏高，需結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w目錄和定價(jià)看。(2)透析藥品費(fèi)：屬于醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，為報(bào)銷(xiāo)范圍。(3)一次性治療材料費(fèi)：需判斷是否符合醫(yī)保目錄。若符合目錄且價(jià)格合理，為報(bào)銷(xiāo)范圍；若不符合，為自付。(4)血液灌流吸附費(fèi)用：未列入醫(yī)保目錄，原則上為自付。(5)透析產(chǎn)生的普通費(fèi)用：屬于基礎(chǔ)性、普通性費(fèi)用，通常為報(bào)銷(xiāo)范圍。綜上，基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、符合條件的治療材料費(fèi)、普通費(fèi)用為報(bào)銷(xiāo)范圍；藥品費(fèi)（目錄內(nèi)部分）、基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)（若總額符合報(bào)銷(xiāo)條件）、普通費(fèi)用（若總額符合報(bào)銷(xiāo)條件）按比例報(bào)銷(xiāo)70%，個(gè)人承擔(dān)30%；治療材料費(fèi)（若目錄外）、血液灌流吸附費(fèi)用為自付。2.計(jì)算：假設(shè)所有費(fèi)用均符合報(bào)銷(xiāo)條件（除明確目錄外的項(xiàng)目），且個(gè)人賬戶(hù)支付了起付標(biāo)準(zhǔn)以下及部分自付費(fèi)用（此案例未說(shuō)明個(gè)人賬戶(hù)支付情況，按無(wú)個(gè)人賬戶(hù)支付或已用盡計(jì)算）?？傎M(fèi)用=1500+2000+800+1500+300=6100元。起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元。個(gè)人需先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元。報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)費(fèi)用=6100-1000=5100元。報(bào)銷(xiāo)金額=5100*70%=3570元。自付費(fèi)用（目錄內(nèi)按30%，目錄外按100%計(jì)算）：假設(shè)治療材料費(fèi)和血液灌流吸附費(fèi)均為自付：自付費(fèi)用=(1500-合理目錄外部分)+1500+(800-合理目錄外部分)+(6100-1000-3570)=(1500+1500+800+2530)-合理目錄外部分如果假設(shè)沒(méi)有符合目錄的治療材料費(fèi)（即800元為自付），且血液灌流吸附費(fèi)1500元為自付：自付費(fèi)用=1500+1500+800+(6100-1000-3570)=3000+1530=4530元。或者，如果假設(shè)治療材料費(fèi)和普通費(fèi)用符合目錄，血液灌流吸附費(fèi)自付：自付費(fèi)用=(1500-合理