2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作實務(wù)試題及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺進行參保人員信息變更操作時，以下哪項信息變更通常不需要提供原始證件進行核驗？（）A.參保人員姓名B.參保人員身份證號碼C.參保人員戶籍地址D.參保人員聯(lián)系電話2.醫(yī)保信息化平臺在處理門診費用結(jié)算時，系統(tǒng)自動計算報銷金額的主要依據(jù)不包括？（）A.參保人員的身份類別（職工、居民等）B.選擇的醫(yī)療服務(wù)項目代碼及對應(yīng)的支付標準C.當期個人賬戶余額D.醫(yī)療機構(gòu)的等級3.在醫(yī)保信息化平臺操作中，若發(fā)現(xiàn)某筆住院費用存在重復(fù)收費的情況，操作人員首先應(yīng)采取的操作是？（）A.直接將該筆費用標記為“異常”，等待上級處理B.查詢該費用對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)記錄，確認是否為系統(tǒng)自動生成錯誤C.立即聯(lián)系收費人員，要求其重新刷卡或輸單D.根據(jù)費用金額大小，決定是否上報處理4.定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺申報購進藥品時，以下哪種情況通常需要提交額外的資質(zhì)證明文件？（）A.申報國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品B.申報首次進入市場的創(chuàng)新藥品C.申報常規(guī)使用的非專利藥品D.申報符合醫(yī)保目錄條件的中藥飲片5.醫(yī)保信息化平臺在進行費用對賬時，若發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)結(jié)算金額與定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的對賬單金額存在差異，操作人員應(yīng)首先進行的操作是？（）A.將差異金額直接劃撥給定點醫(yī)藥機構(gòu)B.查看對賬明細，嘗試通過平臺功能自動匹配或手動調(diào)整C.按照規(guī)定時間要求定點醫(yī)藥機構(gòu)重新提交對賬單D.忽略小額差異，僅對大額差異進行關(guān)注6.醫(yī)保信息化平臺中，關(guān)于“飛行檢查結(jié)果錄入”功能的描述，以下哪項是正確的？（）A.僅由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部人員進行操作B.需要定點醫(yī)藥機構(gòu)授權(quán)后才能錄入檢查結(jié)果C.錄入的結(jié)果僅用于內(nèi)部存檔，不對外公示D.錄入內(nèi)容包括檢查時間、檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題、處理意見等7.對于需要長期服藥的慢性病患者，在醫(yī)保信息化平臺進行門診特殊病申請審核時，以下哪項信息是必須核實的？（）A.患者的診斷證明書B.患者的近期費用結(jié)算單C.醫(yī)生開具的處方箋D.患者的醫(yī)?？ㄊ褂糜涗?.醫(yī)保信息化平臺操作中，為了保障數(shù)據(jù)安全，以下哪種行為是嚴格禁止的？（）A.定期修改操作員密碼B.在平臺內(nèi)共享授權(quán)的操作賬號C.對重要操作進行日志記錄D.按照規(guī)定備份系統(tǒng)數(shù)據(jù)9.在醫(yī)保信息化平臺查詢定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議時，操作人員可以方便地獲取該機構(gòu)的哪些信息？（）A.協(xié)議有效期B.協(xié)議簽訂金額C.協(xié)議考核指標及得分D.以上所有信息10.當參保人員對醫(yī)保費用結(jié)算結(jié)果有異議，通過信息化平臺提交申訴時，操作人員處理的首要步驟是？（）A.錄入申訴信息，并立即將申訴轉(zhuǎn)交稽核部門B.查詢該參保人員及關(guān)聯(lián)費用的詳細信息C.判斷申訴理由是否成立，并直接給出答復(fù)D.要求申訴人員提供更多個人身份信息二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺操作必須嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行，不得隨意更改系統(tǒng)設(shè)置。（）2.參保人員異地就醫(yī)費用結(jié)算申請，在醫(yī)保信息化平臺提交后，無需再進行任何線下確認手續(xù)。（）3.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和耗材，在醫(yī)保信息化平臺操作時，均按全額納入報銷范圍。（）4.對于定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的異常費用明細，操作人員可以直接進行費用核減操作。（）5.醫(yī)保信息化平臺支持通過手機APP等方式進行部分參保信息的查詢和修改。（）6.系統(tǒng)生成的操作日志可以手動刪除，以節(jié)省存儲空間。（）7.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺申報的藥品價格，經(jīng)審核通過后通常不會變動。（）8.當醫(yī)保信息化平臺提示某項操作違反了基金使用規(guī)定時，操作人員應(yīng)立即停止操作并上報。（）9.所有進入醫(yī)保信息化平臺的操作數(shù)據(jù)都需要進行加密存儲，以保護數(shù)據(jù)安全。（）10.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能只能生成管理員授權(quán)人員才能查看的報表。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理參保人員門診費用報銷申請的主要步驟。2.請描述在醫(yī)保信息化平臺系統(tǒng)中，如何識別并處理一筆可能存在過度醫(yī)療嫌疑的住院費用。3.闡述定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺進行年度預(yù)算申報時，通常需要準備哪些基礎(chǔ)材料，并簡述操作流程的關(guān)鍵節(jié)點。四、操作模擬題（文字描述）假設(shè)您是某醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員，現(xiàn)接到任務(wù)：需要在一個工作日內(nèi)，完成對轄區(qū)內(nèi)某新入駐的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息進行初步錄入和審核。請根據(jù)醫(yī)保信息化平臺的一般操作邏輯，描述您會依次執(zhí)行哪些主要操作步驟，并在每個步驟中說明需要關(guān)注的關(guān)鍵信息或操作要點。---試卷答案一、選擇題1.D解析思路：參保人員姓名、身份證號碼、戶籍地址等信息變更通常涉及真實性核驗，需要提供原始證件。而聯(lián)系電話變更一般相對簡單，可通過其他信息關(guān)聯(lián)或線上方式核實，不一定強制要求原始證件。2.D解析思路：門診費用結(jié)算計算依據(jù)主要包括參保人員身份、支付政策、項目代碼及標準、個人賬戶余額等。醫(yī)療機構(gòu)等級影響的是收費限額或某些特需服務(wù)，但不直接參與門診費用的自動報銷計算。3.B解析思路：發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費，首要任務(wù)是核實情況。應(yīng)通過平臺查詢對應(yīng)記錄，看是否為系統(tǒng)錯誤、重復(fù)提交或?qū)嶋H存在重復(fù)服務(wù)等情況，這是判斷后續(xù)處理方案的基礎(chǔ)。4.B解析思路：常規(guī)藥品、基本藥物通常按標準流程申報。創(chuàng)新藥、新進入市場的藥品可能涉及臨床價值評估、價格談判等特殊流程，需要更嚴格的資質(zhì)證明（如注冊證、評估報告等）。5.B解析思路：對賬差異出現(xiàn)時，標準做法是先核對明細，利用平臺提供的匹配、篩選、手動調(diào)整等功能嘗試解決，找出差異原因。自動劃撥、忽略小額差異或簡單要求重傳都不是規(guī)范的第一步。6.D解析思路：“飛行檢查結(jié)果錄入”是管理功能，需要錄入檢查的具體情況，包括時間、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題、處理要求等詳細信息。A、B、C三項描述均不完全準確或過于片面。7.A解析思路：診斷證明書是確診慢性病的醫(yī)學(xué)依據(jù)，是申請審核的核心材料。費用單、處方箋、使用記錄等可能是輔助信息或申請后的結(jié)果，但不是審核準入資格的首要依據(jù)。8.B解析思路：共享賬號存在安全風(fēng)險，可能導(dǎo)致操作權(quán)限濫用和數(shù)據(jù)泄露。修改密碼、做日志記錄、備份數(shù)據(jù)都是保障安全的標準操作。9.D解析思路：在信息化平臺管理協(xié)議時，應(yīng)能查看到協(xié)議的全部關(guān)鍵信息，包括有效期、考核指標、得分、違約處理條款等，以便進行有效管理和監(jiān)督。10.B解析思路：處理申訴必須先了解情況。操作人員需查詢相關(guān)參保人信息、歷史結(jié)算記錄、政策規(guī)定等，才能判斷申訴的合理性并進入后續(xù)處理流程。二、判斷題1.正確解析思路：信息化平臺操作涉及醫(yī)?；鸷凸駛€人信息，必須嚴格遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴禁擅自修改系統(tǒng)配置，以確保系統(tǒng)穩(wěn)定和數(shù)據(jù)準確。2.錯誤解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算通常需要在線提交申請，但多數(shù)情況仍需參保人員或定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定提交必要的線下材料（如就醫(yī)備案證明、費用清單等），并可能需要后續(xù)審核確認。3.錯誤解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和耗材并非全額報銷，報銷范圍和比例根據(jù)國家、地方政策規(guī)定以及個人身份、費用類型等因素確定，平臺操作會體現(xiàn)這些政策。4.錯誤解析思路：異常費用核減權(quán)限通常受到嚴格限制，操作人員一般只能標記、識別異常，上報或請求有權(quán)人員（如稽核人員）進行審核處理，不能自行隨意核減。5.正確解析思路：很多地方的醫(yī)保平臺或相關(guān)APP已提供個人參保信息查詢、政策咨詢、在線申報（部分業(yè)務(wù)）等功能，方便參保人使用。6.錯誤解析思路：系統(tǒng)操作日志是重要的審計和追溯依據(jù)，原則上不能隨意刪除，需要遵循特定的歸檔或保留規(guī)定。7.錯誤解析思路：定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品價格可能因市場變化、重新招標、政策調(diào)整等原因需要動態(tài)更新，平臺會提供相應(yīng)的價格維護或調(diào)整流程。8.正確解析思路：系統(tǒng)提示違規(guī)時，表明操作可能與政策或規(guī)定不符，存在風(fēng)險，操作人員應(yīng)立即停止該操作，并根據(jù)提示或規(guī)定進行核查、更正或上報。9.正確解析思路：保護數(shù)據(jù)安全要求對存儲在信息系統(tǒng)中的敏感數(shù)據(jù)（如身份信息、財務(wù)信息）進行加密處理，是常見的安全防護措施。10.錯誤解析思路：醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能可能根據(jù)用戶角色和權(quán)限設(shè)置，不同級別的操作人員（如普通操作員、管理員、領(lǐng)導(dǎo)）可以看到不同范圍或深度的報表。三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理參保人員門診費用報銷申請的主要步驟。解析思路：首先，接收并核對申請信息（如參保人、就醫(yī)機構(gòu)、費用明細、發(fā)票等）。其次，在平臺中查詢該參保人的身份和報銷資格。接著，根據(jù)政策規(guī)則，在平臺系統(tǒng)中錄入或?qū)胭M用明細，選擇對應(yīng)的報銷項目。然后，系統(tǒng)通常會自動計算個人自付金額和應(yīng)報銷金額。之后，操作人員需在平臺中審核費用是否符合報銷范圍、標準，檢查信息是否完整準確。最后，在平臺系統(tǒng)中確認報銷，生成結(jié)算信息，并將結(jié)果反饋給申請方或直接與就醫(yī)機構(gòu)進行結(jié)算。2.請描述在醫(yī)保信息化平臺系統(tǒng)中，如何識別并處理一筆可能存在過度醫(yī)療嫌疑的住院費用。解析思路：識別通常通過系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則或人工篩查。系統(tǒng)可能根據(jù)費用金額異常、服務(wù)項目過多過雜、使用了非必需的檢查或藥品等觸發(fā)預(yù)警。人工篩查則可能通過查詢特定高額費用病例、或按一定條件（如科室、醫(yī)生）篩選可疑費用列表。處理時，首先在平臺中詳細查閱該筆費用的所有醫(yī)療服務(wù)記錄（檢查、治療、藥品、耗材等）。其次，與醫(yī)保政策目錄、診療規(guī)范進行比對，看是否存在違規(guī)項目。再次，結(jié)合患者診斷信息，判斷治療手段是否合理、必要。如確認存在問題，則在平臺操作中按規(guī)定進行標記、凍結(jié)結(jié)算、上報至稽核部門，并可能涉及與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通、追回違規(guī)資金等后續(xù)流程。3.闡述定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺進行年度預(yù)算申報時，通常需要準備哪些基礎(chǔ)材料，并簡述操作流程的關(guān)鍵節(jié)點。解析思路：基礎(chǔ)材料通常包括：上一年度實際費用結(jié)算數(shù)據(jù)、本年度服務(wù)計劃或預(yù)期開展業(yè)務(wù)情況說明、醫(yī)保政策相關(guān)文件、物價部門核準的收費項目及價格目錄、機構(gòu)規(guī)模、人員情況等。操作流程關(guān)鍵節(jié)點：首先，登錄平臺，進入預(yù)算申報模塊。其次，核對或修改機構(gòu)基本信息。接著，根據(jù)要求，分項目（如門診、住院、購藥等）錄入或?qū)腩A(yù)算數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)錄入需確保準確性，可能需要按病種、按服務(wù)項目等細化。然后，提交預(yù)算申報，系統(tǒng)可能進行初步校驗。之后，等待醫(yī)保管理部門在平臺中審核。最后，根據(jù)審核結(jié)果（可能需要調(diào)整）確認預(yù)算，完成申報流程。四、操作模擬題（文字描述）假設(shè)您是某醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員，現(xiàn)接到任務(wù)：需要在一個工作日內(nèi)，完成對轄區(qū)內(nèi)某新入駐的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息進行初步錄入和審核。請根據(jù)醫(yī)保信息化平臺的一般操作邏輯，描述您會依次執(zhí)行哪些主要操作步驟，并在每個步驟中說明需要關(guān)注的關(guān)鍵信息或操作要點。解析思路：此題考察對醫(yī)保協(xié)議管理流程的掌握程度，需結(jié)合平臺操作進行描述。答：首先，登錄醫(yī)保信息化平臺，進入“定點醫(yī)藥機構(gòu)管理”或類似模塊。其次，選擇“新增協(xié)議”或“協(xié)議信息錄入”功能。關(guān)鍵點：需準確選擇機構(gòu)類型（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。然后，按照系統(tǒng)提示，逐項錄入或?qū)朐撝行牡幕拘畔ⅲ鐧C構(gòu)名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、地址、聯(lián)系人及電話等。關(guān)鍵點：確保信息與機構(gòu)資質(zhì)文件一致。接著，錄入?yún)f(xié)議期限，包括生效日期和截止日期。關(guān)鍵點：核對日