西醫(yī)外科學臨床知識講義緒論：外科學的范疇與發(fā)展外科學，作為臨床醫(yī)學的重要分支，以手術或手法為主要治療手段，研究人體各系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，以及診斷、治療和預防措施。其范疇廣泛，涵蓋了從體表腫物切除到復雜器官移植的各類疾病。外科學的發(fā)展始終與基礎醫(yī)學的進步、技術的革新緊密相連。從古代的砭石、刀剪，到現(xiàn)代的腔鏡技術、機器人手術系統(tǒng)，外科學在不斷挑戰(zhàn)禁區(qū)，追求更精準、更微創(chuàng)、更有效的治療方式。作為臨床醫(yī)生，不僅需要精湛的手術技巧，更需要扎實的理論基礎、敏銳的臨床思維和對患者整體狀況的深刻理解。本講義旨在梳理外科學的核心臨床知識，為臨床實踐提供指導。第一章：外科疾病的診斷與處理原則1.1外科病史采集與體格檢查病史采集是外科診斷的基石。應重點關注起病情況、主要癥狀特點（如疼痛的性質、部位、放射痛、誘因與緩解因素）、病程進展、伴隨癥狀、既往史（尤其手術史、外傷史）、個人史及家族史。體格檢查需全面系統(tǒng)，尤以外科專科檢查為核心。視診應注意觀察有無腫脹、畸形、皮膚顏色改變、皮疹、傷口或分泌物；觸診需明確腫塊的位置、大小、質地、邊界、活動度、壓痛，以及有無波動感、搏動感；叩診可協(xié)助判斷含氣、含液或實性病變；聽診在心肺評估、血管雜音及腸鳴音判斷中至關重要。對腹部疾病，需強調“望、觸、叩、聽”的順序和技巧。1.2輔助檢查的合理選擇與解讀輔助檢查是診斷的重要補充，但需結合臨床審慎選擇。*實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血是基礎。肝腎功能、電解質、凝血功能、血糖等對于評估患者全身狀況、手術耐受性至關重要。腫瘤標志物的檢測需結合臨床，其升高或降低不能單獨作為診斷或排除依據(jù)。*影像學檢查：X線片常用于骨骼、胸部及腹部立位平片檢查；超聲檢查因其無創(chuàng)、便捷，廣泛用于腹部、淺表器官及血管疾病的初步篩查與診斷；CT與MRI為實質性臟器、中樞神經系統(tǒng)及軟組織病變提供了更清晰的斷層圖像；內鏡檢查則能直接觀察消化道、呼吸道等腔內結構，并可取活檢。*病理學檢查：是腫瘤診斷的“金標準”，包括術前活檢、術中冰凍及術后常規(guī)病理。1.3外科治療的基本原則外科治療并非萬能，需嚴格掌握手術指征。*個體化原則：根據(jù)患者年齡、全身狀況、疾病分期、經濟條件等制定最適宜的治療方案。*微創(chuàng)化原則：在保證治療效果的前提下，優(yōu)先選擇對患者創(chuàng)傷更小的術式。*整體化原則：關注患者心理、社會因素，注重圍手術期管理，促進整體康復。*循證醫(yī)學原則：治療方案的選擇應基于當前最佳的臨床證據(jù)。手術決策需權衡利弊，明確手術的必要性、可行性及風險。對于可選擇手術或非手術治療的疾病，應向患者充分告知各方案的優(yōu)劣，共同決策。1.4圍手術期處理圍手術期處理是保證手術安全、提高治療效果的關鍵環(huán)節(jié)，包括術前準備、術中管理與術后處理。*術前準備：評估患者對手術的耐受性，糾正可逆性臟器功能障礙（如控制高血壓、糖尿病，改善貧血、低蛋白血癥），呼吸道準備（戒煙、霧化），胃腸道準備（禁食水、灌腸），皮膚準備，以及心理疏導。*術中管理：麻醉選擇與監(jiān)測，手術操作的精準與輕柔，止血徹底，保護組織器官，嚴格無菌操作。*術后處理：密切觀察生命體征及病情變化，疼痛管理，引流管護理，早期活動與康復指導，預防并發(fā)癥（如感染、深靜脈血栓、肺不張）。第二章：外科基本技能2.1無菌術與手術基本操作無菌術是外科的核心原則，貫穿于整個醫(yī)療操作過程，包括滅菌、消毒、無菌操作規(guī)則和管理制度。手術人員術前需嚴格進行手和前臂的消毒（刷手）、穿戴無菌手術衣和手套。手術區(qū)皮膚消毒范圍應足夠大，鋪巾后僅暴露手術切口。手術基本操作是外科醫(yī)生的基本功，包括：*切開：力求準確、整齊，按解剖層次進行。*止血：徹底止血是手術成功的關鍵，方法包括壓迫、結扎、電凝、止血帶等。*結扎：分為單純結扎和縫合結扎，要求牢固可靠，避免滑脫。*縫合：目的是閉合傷口、重建組織。需根據(jù)組織特性選擇合適的縫針、縫線和縫合方法（如間斷縫合、連續(xù)縫合、褥式縫合等）。*清創(chuàng)術：對開放性傷口進行處理，去除異物、壞死組織，使污染傷口轉變?yōu)榍鍧崅?，促進愈合。2.2引流與換藥引流的目的是引出體內積血、積液、膿液或消化道內容物，防止感染，促進愈合。引流物的選擇（如橡皮片、紗布條、引流管）和放置位置需恰當，保持引流通暢，并注意觀察引流液的顏色、性質和量。換藥（創(chuàng)口護理）是觀察創(chuàng)口、清潔創(chuàng)面、更換敷料的過程。應嚴格無菌操作，根據(jù)創(chuàng)口情況選擇合適的敷料和藥物，促進創(chuàng)口一期或二期愈合。第三章：手術室環(huán)境與工作流程手術室是外科手術的特定場所，其設計、布局和管理直接影響手術安全和效率。應劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，嚴格控制人員流動。手術器械、物品需經過嚴格滅菌處理。手術團隊通常包括手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及其他技術人員，各自承擔相應職責，協(xié)同配合完成手術。術前需進行三方核查（患者信息、手術方式、手術部位等），術中嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，術后共同清點器械敷料，確保無誤。第四章：外科患者的體液平衡與營養(yǎng)支持體液平衡是維持機體正常生理功能的基礎。外科患者常因禁食、嘔吐、腹瀉、失血、感染等因素導致水、電解質及酸堿失衡。臨床需密切監(jiān)測患者出入量、生命體征及實驗室指標，及時判斷失衡類型并予以糾正。外科患者，尤其是大手術、嚴重創(chuàng)傷或感染患者，常存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險。合理的營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)狀況，增強免疫力，促進組織修復，減少并發(fā)癥。營養(yǎng)支持途徑包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，應優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)，符合生理，并發(fā)癥少。第五章：外科并發(fā)癥的預防與處理外科并發(fā)癥是指在外科診療過程中，由于疾病本身、手術操作或患者個體因素導致的額外病癥。常見的并發(fā)癥包括：*術后出血：可表現(xiàn)為創(chuàng)口滲血、血腫或內出血，需及時發(fā)現(xiàn)并處理，必要時手術探查止血。*切口感染：重在預防，包括嚴格無菌操作、圍手術期合理使用抗生素、改善患者營養(yǎng)狀況。一旦發(fā)生，需加強換藥，必要時清創(chuàng)引流。*切口裂開：多發(fā)生于腹部手術后，與營養(yǎng)不良、腹壓增高等因素有關。預防措施包括術前糾正營養(yǎng)不良、術后控制腹壓、減張縫合等。*肺部感染與肺不張：常見于老年、長期臥床患者。鼓勵深呼吸、有效咳嗽、早期活動是主要預防措施。*深靜脈血栓形成與肺栓塞：多見于下肢手術后。預防包括物理方法（如彈力襪、氣壓治療）和藥物抗凝。對并發(fā)癥的認識、預防及早期處理，是衡量外科醫(yī)生臨床能力的重要標準。第六章：常見外科疾病概要6.1腹部外科疾病急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，麥氏點壓痛是重要體征。診斷明確后，原則上應早期手術治療（闌尾切除術）。膽石病與膽道感染：包括膽囊結石、膽管結石，可并發(fā)膽囊炎、膽管炎。治療以手術為主，如膽囊切除術、膽管探查取石術。急性胰腺炎：常見病因有膽道疾病、酗酒等。治療以非手術治療為主（禁食、胃腸減壓、補液、抑制胰酶分泌等），重癥胰腺炎需手術干預。腸梗阻：臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。治療包括胃腸減壓、糾正水電解質紊亂，必要時手術解除梗阻。6.2乳腺疾病乳腺增生癥：常見于育齡女性，與內分泌紊亂有關。以乳房脹痛和腫塊為主要表現(xiàn)，多為良性，對癥處理，定期復查。乳腺癌：女性常見惡性腫瘤。早期表現(xiàn)為無痛性腫塊。治療以手術為主，結合放療、化療、內分泌治療、靶向治療等綜合治療。6.3外科感染癤與癰：毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。早期可局部熱敷、理療，形成膿腫后需切開引流。急性蜂窩織炎：皮下、筋膜下或深部疏松結締組織的急性彌漫性感染。需全身應用抗生素，局部理療或切開引流。全身性外科感染：包括膿毒癥和菌血癥，病情危重，需早期明確感染源，強有力抗感染治療，支持治療及處理原發(fā)病灶。第七章：外科醫(yī)學倫理與法律問題外科實踐中，需嚴格遵守醫(yī)學倫理原則，尊重患者的知情同意權、隱私權和自主選擇權。手術前，必須向患者或其家屬詳細說明病情、手術方案、預期效果及可能的風險和并發(fā)癥，征得同意并簽署手術同意書。同時，應熟悉相關法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療糾紛