手術室護理記錄單書寫規(guī)范一、引言手術室護理記錄單是手術室護理工作的重要組成部分，它不僅是手術過程的客觀記錄，更是醫(yī)護人員對患者護理過程的詳細呈現(xiàn)。準確、規(guī)范的手術室護理記錄單書寫對于保障患者安全、提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)護溝通以及在醫(yī)療糾紛中提供法律依據(jù)都具有至關重要的意義。因此，嚴格遵循是每一位手術室護士必須掌握的技能。二、基本要求（一）書寫原則1.客觀真實：記錄單上的每一項內容都必須是實際發(fā)生的、真實存在的，不能主觀臆斷或編造數(shù)據(jù)。例如，患者的生命體征、手術時間、用藥情況等都要如實記錄，確保記錄的信息與實際情況完全相符。2.準確無誤：數(shù)據(jù)要精確，描述要準確。對于患者的體溫、血壓、心率等生命體征，要精確到具體的數(shù)值；對于手術名稱、手術部位等描述，要使用準確的醫(yī)學術語，避免出現(xiàn)模糊或歧義的表述。3.完整全面：記錄單應涵蓋手術護理的各個方面，包括患者基本信息、術前準備、術中護理、術后交接等內容，不能遺漏重要信息。任何一個環(huán)節(jié)的缺失都可能影響對患者整體護理過程的評估和判斷。4.及時有效：記錄要及時進行，避免事后補記。在手術過程中，護士要隨時記錄患者的病情變化、護理措施的實施情況等，確保記錄的時效性。及時的記錄能夠反映患者在不同時間點的真實狀況，為醫(yī)生的治療決策提供有力支持。（二）書寫格式1.字體與字號：一般采用宋體或仿宋體，字號為小四號，以保證記錄單的清晰易讀。2.頁面設置：頁邊距上下左右一般設置為2.5厘米，行距為1.5倍行距，使記錄單排版整齊、美觀。3.表格設計：記錄單通常采用表格形式，表格的列寬和行高要根據(jù)內容合理設置，確保各項信息能夠完整填寫。表格的線條要清晰，便于區(qū)分不同的項目。（三）書寫用筆一般使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，這兩種墨水具有不易褪色、保存時間長的特點，能夠保證記錄單的長期保存和查閱。三、具體內容書寫規(guī)范（一）患者基本信息1.姓名：填寫患者的真實姓名，確保與病歷上的姓名一致。2.性別：明確填寫男或女。3.年齡：填寫患者的實際年齡，精確到歲。4.科室：填寫患者所在的科室名稱，如外科、婦產(chǎn)科等。5.床號：填寫患者的病床號碼。6.住院號：填寫患者的住院編號，這是患者在醫(yī)院的唯一標識，要準確無誤。7.手術日期：填寫手術進行的具體日期，格式為年/月/日。8.手術時間：記錄手術開始和結束的具體時間，精確到分鐘，例如09:3011:15。9.手術名稱：使用準確的醫(yī)學術語填寫手術的全稱，如“胃癌根治術”“剖宮產(chǎn)術”等。10.手術部位：明確手術進行的具體部位，如“右下肢”“左側甲狀腺”等。（二）術前準備1.患者評估一般情況：記錄患者的神志、面色、營養(yǎng)狀況等。例如，神志清醒，面色紅潤，營養(yǎng)中等。生命體征：詳細記錄患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征數(shù)值。如體溫36.5℃，血壓120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。過敏史：詢問患者是否有藥物、食物等過敏史，如有過敏史，要記錄過敏的具體藥物或食物名稱。例如，有青霉素過敏史。2.皮膚準備：記錄手術部位皮膚的清潔情況、備皮范圍等。如手術部位皮膚清潔，已按要求進行備皮，備皮范圍為……3.物品準備手術器械：記錄所準備的手術器械的名稱和數(shù)量，確保器械齊全、性能良好。例如，手術刀2把、止血鉗5把等。敷料：記錄所準備的敷料的種類和數(shù)量，如紗布10塊、棉球20個等。藥品：記錄所準備的藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量等，如生理鹽水500ml、腎上腺素1mg等。（三）術中護理1.體位安置體位類型：記錄患者所采取的手術體位，如仰臥位、側臥位、俯臥位等。體位固定：描述體位固定的方法和效果，確?；颊咴谑中g過程中體位安全、舒適。例如，使用約束帶固定患者四肢，體位固定良好。2.生命體征監(jiān)測監(jiān)測頻率：根據(jù)手術的類型和患者的病情，確定生命體征的監(jiān)測頻率。一般每515分鐘監(jiān)測一次生命體征，并及時記錄。記錄內容：詳細記錄患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征的變化情況。如在手術過程中，患者血壓突然下降至90/60mmHg，立即報告醫(yī)生并采取相應的處理措施。3.用藥情況藥物名稱：記錄所使用的藥物的全稱，如“丙泊酚注射液”“芬太尼注射液”等。劑量：準確記錄藥物的使用劑量，如丙泊酚注射液2mg/kg。用法：記錄藥物的使用方法，如靜脈注射、肌肉注射等。用藥時間：記錄藥物使用的具體時間，精確到分鐘。4.輸血輸液情況輸血：記錄輸血的血型、血量、輸血時間等信息。例如，輸入A型紅細胞懸液200ml，輸血時間為10:3011:10。輸液：記錄輸液的種類、數(shù)量、輸液速度等信息。如輸入生理鹽水500ml，輸液速度為60滴/分。5.手術進展情況手術步驟：簡要記錄手術的主要步驟和關鍵操作，如切開皮膚、分離組織、切除病變等。出血量：準確估計并記錄手術過程中的出血量，可采用稱重法、容積法等方法進行測量。例如，手術過程中出血量約200ml。特殊情況：記錄手術過程中出現(xiàn)的特殊情況，如意外損傷、器械故障等，并詳細描述處理措施和結果。例如，手術中發(fā)現(xiàn)腸管損傷，立即進行修補，術后患者生命體征平穩(wěn)。（四）術后護理1.患者狀況生命體征：記錄患者術后的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征數(shù)值，與術前和術中的生命體征進行對比，觀察患者的病情變化。神志：描述患者術后的神志狀態(tài)，如清醒、嗜睡、昏迷等。傷口情況：檢查并記錄手術傷口的敷料是否干燥、有無滲血滲液等情況。如傷口敷料干燥，無滲血滲液。2.引流情況引流管種類：記錄所放置的引流管的種類，如腹腔引流管、胸腔引流管等。引流液量和性質：觀察并記錄引流液的量、顏色、性質等。例如，腹腔引流管引出淡紅色液體約100ml，無渾濁及異味。3.物品清點手術器械：再次清點手術器械的數(shù)量，確保器械無缺失。如手術器械清點無誤，共20件。敷料：清點敷料的數(shù)量，確保與術前準備的數(shù)量一致。如敷料清點無誤，紗布10塊、棉球20個。4.標本處理標本名稱：記錄所取下的手術標本的名稱，如腫瘤組織、結石等。標本送檢情況：記錄標本是否及時送檢以及送檢的時間。例如，腫瘤組織標本已及時送檢，送檢時間為12:00。（五）術后交接1.交接人員：記錄交接雙方的姓名和職稱，確保責任明確。2.交接內容患者病情：向病房護士詳細交接患者的術后病情，包括生命體征、神志、傷口情況、引流情況等。物品：交接手術過程中使用的物品，如病歷、X光片、藥品等。注意事項：告知病房護士患者術后的注意事項，如飲食、活動、傷口護理等。四、審核與簽字1.審核：手術室護士長或上級護士要對護理記錄單進行審核，檢查記錄內容是否完整、準確、規(guī)范。審核過程中，如發(fā)現(xiàn)問題要及時與記錄護士溝通并進行修改。2.簽字：記錄護士和審核護士要在記錄單上簽字，簽字要清晰、真實，注明簽字日期。簽字代表著對記錄內容的認可和負責，具有重要的法律意義。五、常見問題及處理（一）書寫錯誤1.筆誤：如果出現(xiàn)筆誤，應在錯誤的文字或數(shù)字上劃雙橫線，在旁邊書寫正確的內容，并簽名和注明修改日期。例如，將“血壓130/80mmHg”誤寫成“血壓120/80mmHg”，應在“120”上劃雙橫線，在旁邊寫上“130”，并簽名和注明修改日期。2.記錄錯誤：如果發(fā)現(xiàn)記錄內容與實際情況不符，應及時進行更正。更正時要遵循客觀、真實的原則，詳細說明更正的原因和依據(jù)。（二）遺漏記錄如果發(fā)現(xiàn)遺漏了重要信息，應及時補充記錄。補充記錄時要注明補充的時間和原因，確保記錄的完整性。例如，在術后發(fā)現(xiàn)遺漏了術中輸血的記錄，應在記錄單上補充輸血的相關信息，并注明“補充記錄，因術中匆忙遺漏”。（三）涂改問題嚴禁在記錄單上進行涂改，涂改后的記錄單會影響其法律效力。如果需要修改記錄，應按照上述正確的修改方法進行處理。六、