2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，DRG/DIP支付方式在統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)際覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例應(yīng)達(dá)到（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D2.2025年起，國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上按（）確定。A.中選價(jià)格的80%B.中選價(jià)格的90%C.中選價(jià)格D.中選價(jià)格的110%答案：C3.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，普通門診費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷比例，執(zhí)行（）的規(guī)定。A.就醫(yī)地醫(yī)保目錄和參保地報(bào)銷政策B.參保地醫(yī)保目錄和就醫(yī)地報(bào)銷政策C.就醫(yī)地醫(yī)保目錄和就醫(yī)地報(bào)銷政策D.參保地醫(yī)保目錄和參保地報(bào)銷政策答案：A4.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革中，在職職工個(gè)人賬戶劃入比例調(diào)整為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的（）。A.1.5%B.2%C.2.5%D.3%答案：B5.關(guān)于2025年醫(yī)保門診慢特病管理，以下表述正確的是（）。A.所有統(tǒng)籌地區(qū)需統(tǒng)一慢特病病種目錄B.慢特病患者可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇就診，無(wú)需備案C.慢特病門診待遇不設(shè)起付線D.高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢特病不設(shè)年度支付限額答案：B6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)檢查內(nèi)容不包括（）。A.是否存在串換藥品行為B.是否按規(guī)定存儲(chǔ)冷鏈藥品C.是否虛記藥品費(fèi)用D.是否為非參保人員提供醫(yī)保結(jié)算答案：B7.參保人員在2025年申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP線上備案的，審核時(shí)限最長(zhǎng)不超過(guò)（）。A.1個(gè)工作日B.3個(gè)工作日C.5個(gè)工作日D.7個(gè)工作日答案：A8.根據(jù)2025年《醫(yī)保藥品目錄管理辦法》，以下藥品可直接納入醫(yī)保目錄的是（）。A.新上市的罕見(jiàn)病治療藥品B.已被列入國(guó)家鼓勵(lì)仿制藥品目錄的藥品C.經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的兒童專用藥D.符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的中藥配方顆粒答案：A9.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景不包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)B.藥店購(gòu)藥結(jié)算C.醫(yī)保參保登記D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D10.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，2025年原則上不超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的（）。A.2%B.3%C.4%D.5%答案：A11.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的評(píng)估周期為（）。A.1個(gè)月B.2個(gè)月C.3個(gè)月D.6個(gè)月答案：C12.參保人員因急診搶救在異地就醫(yī)，未辦理備案手續(xù)的，醫(yī)保報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上（）。A.降低5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.不降低D.提高5個(gè)百分點(diǎn)答案：C13.2025年國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)中，心臟支架類耗材的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按（）確定。A.中選價(jià)格的70%B.中選價(jià)格的80%C.中選價(jià)格D.中選價(jià)格的90%答案：C14.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用是（）。A.參保人配偶的健身卡費(fèi)用B.參保人父母的體檢費(fèi)用C.參保人子女的美容整形費(fèi)用D.參保人本人的公共衛(wèi)生費(fèi)用答案：B15.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中，“事前提醒”功能主要針對(duì)（）。A.醫(yī)生開(kāi)具超量處方B.藥店銷售非醫(yī)保藥品C.參保人重復(fù)參保D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)答案：A16.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例，2025年原則上不低于（）。A.60%B.65%C.70%D.75%答案：C17.2025年醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是（）。A.醫(yī)院藥房和零售藥店B.線上購(gòu)藥和線下購(gòu)藥C.醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶D.國(guó)家談判藥品和常規(guī)目錄藥品答案：A18.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶余額（）。A.可一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).自動(dòng)劃轉(zhuǎn)至新參保地個(gè)人賬戶C.留存原參保地，不可轉(zhuǎn)移D.按50%比例轉(zhuǎn)移至新參保地答案：B19.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在（）。A.3-5個(gè)月B.5-7個(gè)月C.7-9個(gè)月D.9-12個(gè)月答案：D20.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保行為，醫(yī)保行政部門可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)方向包括（）。A.擴(kuò)大DRG/DIP覆蓋范圍B.推進(jìn)中醫(yī)特色支付方式C.完善門診按人頭付費(fèi)D.探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額付費(fèi)答案：ABCD2.以下屬于2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍的是（）。A.參保人本人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)B.參保人配偶繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)C.參保人父母的住院個(gè)人自付費(fèi)用D.參保人子女的預(yù)防接種費(fèi)用答案：BCD3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算優(yōu)化措施包括（）。A.取消異地就醫(yī)備案有效期限制B.推行“承諾制”備案C.擴(kuò)大異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量D.實(shí)現(xiàn)住院、門診、慢特病費(fèi)用“一站式”結(jié)算答案：ABCD4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下屬于“假病人”欺詐騙保行為的是（）。A.虛構(gòu)參保人住院信息B.誘導(dǎo)無(wú)病人員住院C.掛床住院D.重復(fù)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用答案：ABC5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）。A.堅(jiān)持“?；尽倍ㄎ籅.支持創(chuàng)新藥發(fā)展C.強(qiáng)化臨床價(jià)值導(dǎo)向D.嚴(yán)格控制目錄總量答案：ABC6.門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌B.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍C.提高門診慢特病保障水平D.降低門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)答案：ACD7.2025年高值醫(yī)用耗材醫(yī)保管理措施包括（）。A.全面實(shí)施集中帶量采購(gòu)B.統(tǒng)一全國(guó)耗材編碼C.建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制D.規(guī)范醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)答案：ABCD8.參保人員可通過(guò)以下渠道辦理醫(yī)保參保登記的是（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地政務(wù)服務(wù)網(wǎng)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口D.社區(qū)（村）便民服務(wù)中心答案：ABD9.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的功能模塊包括（）。A.藥品耗材使用監(jiān)控B.醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控C.基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警D.參保人就醫(yī)行為分析答案：ABCD10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制中，2025年的調(diào)整方向包括（）。A.提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.加大財(cái)政補(bǔ)助力度C.建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制D.允許困難群體免繳保費(fèi)答案：ABC11.以下屬于2025年醫(yī)保協(xié)議管理重點(diǎn)內(nèi)容的是（）。A.明確醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)B.規(guī)范違約行為處理流程C.要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)配備專職醫(yī)保管理人員D.限制定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量增長(zhǎng)答案：ABC12.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢(shì)包括（）。A.全國(guó)通用B.無(wú)實(shí)體卡限制C.支持線上線下多場(chǎng)景應(yīng)用D.可替代身份證作為身份憑證答案：ABC13.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)合執(zhí)法的參與部門包括（）。A.醫(yī)保行政部門B.衛(wèi)生健康部門C.市場(chǎng)監(jiān)管部門D.公安部門答案：ABCD14.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，以下表述正確的是（）。A.參保人可自主選擇“雙通道”購(gòu)藥B.藥店需與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接C.藥品價(jià)格不得高于醫(yī)院銷售價(jià)格D.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院一致答案：ABD15.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍包括（）。A.普通門診費(fèi)用B.住院費(fèi)用C.門診慢特病費(fèi)用D.體檢費(fèi)用答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員均需通過(guò)醫(yī)保電子憑證辦理結(jié)算。（）答案：×（自愿選擇使用）2.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可憑醫(yī)保電子憑證或身份證辦理備案和結(jié)算。（）答案：√3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用誤結(jié)算的，不屬于欺詐騙保行為。（）答案：√（需及時(shí)糾正并上報(bào)）4.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及配偶、父母、子女的近視矯正手術(shù)費(fèi)用。（）答案：×（非基本醫(yī)療范圍）5.異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可直接結(jié)算。（）答案：×（需在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）6.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)。（）答案：×（超支部分原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)）7.2025年新增的國(guó)家醫(yī)保談判藥品，執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：√8.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可享受雙重待遇。（）答案：×（需保留一個(gè)參保關(guān)系）9.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶銷售保健品，但需單獨(dú)記賬。（）答案：×（保健品不屬于醫(yī)保支付范圍）10.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行中，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存率應(yīng)控制在10%以內(nèi)。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制主要包括三方面：一是建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，按比例支付門診費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的2%，支付比例在職職工不低于50%、退休人員適當(dāng)提高；二是強(qiáng)化門診慢特病保障，統(tǒng)一規(guī)范慢特病病種目錄，簡(jiǎn)化認(rèn)定流程，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇范圍；三是規(guī)范個(gè)人賬戶使用，允許家庭成員共濟(jì)，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，不得用于公共衛(wèi)生、體育健身等非基本醫(yī)療支出。2.說(shuō)明2025年國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸷突颊叩挠绊憽４鸢福簩?duì)醫(yī)?；鸬挠绊懀和ㄟ^(guò)集中采購(gòu)降低藥品價(jià)格，減少基金支出；中選藥品按實(shí)際采購(gòu)量結(jié)算，提高基金使用效率；節(jié)約的基金可用于擴(kuò)大門診保障、提高待遇水平等。對(duì)患者的影響：患者自付費(fèi)用降低，中選藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，實(shí)際支付金額減少；非中選藥品價(jià)格因市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可能下調(diào)，患者用藥選擇更經(jīng)濟(jì)；保障了藥品供應(yīng)穩(wěn)定性，減少因價(jià)格過(guò)高導(dǎo)致的用藥不足問(wèn)題。3.列舉2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算流程的優(yōu)化措施。答案：優(yōu)化措施包括：（1）簡(jiǎn)化備案流程，推行“零材料”“承諾制”備案，線上通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道即時(shí)辦理，線下在參保地或就醫(yī)地醫(yī)保窗口“一站式”辦理；（2）延長(zhǎng)備案有效期，取消異地安置退休人員等長(zhǎng)期備案的有效期限制，臨時(shí)就醫(yī)備案可根據(jù)需求設(shè)定合理期限；（3）擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)覆蓋，所有統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)比例達(dá)到90%以上；（4）統(tǒng)一結(jié)算規(guī)則，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，住院、門診、慢特病費(fèi)用“一卡（碼）通行”；（5）提供查詢服務(wù)，參保人可實(shí)時(shí)查詢備案狀態(tài)、結(jié)算進(jìn)度及費(fèi)用明細(xì)。4.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)的核心功能及應(yīng)用場(chǎng)景。答案：核心功能包括：（1）事前提醒，對(duì)醫(yī)生開(kāi)具超量處方、重復(fù)用藥等行為實(shí)時(shí)預(yù)警；（2）事中審核，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)自動(dòng)校驗(yàn)，攔截不合規(guī)項(xiàng)目；（3）事后分析，通過(guò)大數(shù)據(jù)挖掘異常診療模式，如高頻次檢查、高值耗材過(guò)度使用等；（4）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，監(jiān)測(cè)基金支出異常增長(zhǎng)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)率過(guò)高等風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用場(chǎng)景包括：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院、手術(shù)等全流程監(jiān)管；對(duì)定點(diǎn)零售藥店的藥品銷售、醫(yī)保結(jié)算行為監(jiān)控；對(duì)參保人就醫(yī)頻次、費(fèi)用異常情況跟蹤；對(duì)醫(yī)保醫(yī)師、藥師服務(wù)行為的量化評(píng)價(jià)。5.說(shuō)明2025年醫(yī)保協(xié)議管理中對(duì)定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)要求。答案：重點(diǎn)要求包括：（1）規(guī)范藥品銷售，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，禁止串換藥品、銷售非醫(yī)保藥品套取基金；（2）完善信息系統(tǒng)，與醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)對(duì)接，確保藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)可追溯；（3）加強(qiáng)人員管理，配備專職醫(yī)保管理人員，定期參加醫(yī)保政策培訓(xùn)；（4）遵守價(jià)格規(guī)定，中選藥品按采購(gòu)價(jià)銷售，非中選藥品價(jià)格不得高于市場(chǎng)平均水平；（5）公示服務(wù)信息，在顯著位置展示醫(yī)保藥品目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、投訴渠道等；（6）落實(shí)違約責(zé)任，對(duì)違規(guī)行為按協(xié)議扣除保證金、暫停結(jié)算直至解除協(xié)議。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保參保地為A市）2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎在B市（跨?。┤?jí)醫(yī)院住院治療，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院總費(fèi)用2.8萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用2.5萬(wàn)元，目錄外費(fèi)用0.3萬(wàn)元。A市職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策：起付線1200元，報(bào)銷比例85%（三級(jí)醫(yī)院）。問(wèn)題：（1）張某未備案是否影響報(bào)銷？（2）計(jì)算張某需個(gè)人自付的金額。答案：（1）不影響。2025年政策規(guī)定，因急診搶救異地就醫(yī)未備案的，按參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例結(jié)算，不降低待遇。（2）計(jì)算過(guò)程：可報(bào)銷費(fèi)用=目錄內(nèi)費(fèi)用-起付線=25000-1200=23800元醫(yī)保報(bào)銷金額=23800×85%=20230元個(gè)人自付金額=總費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷金額=28000-20230=7770元案例2：2025年7月，醫(yī)保部門對(duì)C市某定點(diǎn)藥店開(kāi)展檢查，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：（1）將鈣片（非醫(yī)保藥品）錄入為維生素D（醫(yī)保藥品）結(jié)算；（2）為參保人李某刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買化妝品，金額500元；（3）藥品銷售記錄與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致，涉及金額1.2萬(wàn)元。問(wèn)題：（