2025年護理文書試題題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共30題）1.關于體溫單底欄"大便次數(shù)"的記錄，正確的是（）A.未解便記"0"B.灌腸后排便1次記"1/E"C.自行排便2次+灌腸后排便1次記"2/1E"D.人工肛門排便記""答案：C2.執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，護士應在多長時間內(nèi)完成（）A.5分鐘B.15分鐘C.30分鐘D.60分鐘答案：B3.護理記錄中"PIO"模式的"O"指（）A.護理問題B.護理措施C.護理結(jié)果D.護理評估答案：C4.手術護理記錄中"器械敷料清點記錄"應在（）A.手術開始前B.關閉體腔前C.關閉體腔后D.手術結(jié)束時答案：B（需在關閉體腔前后及縫合皮膚前三次清點并記錄）5.出入量記錄中，"內(nèi)生水"的計算量約為（）A.100ml/dB.300ml/dC.500ml/dD.700ml/d答案：B6.電子護理文書中，護士電子簽名應符合（）A.系統(tǒng)自動生成姓名B.手寫掃描件C.經(jīng)過認證的電子簽名D.他人代簽后補答案：C7.體溫單中，物理降溫后復測體溫的符號是（）A.紅圈"○"B.藍圈"○"C.紅點"●"D.藍點"●"答案：A8.長期備用醫(yī)囑（prn）的有效時間是（）A.24小時內(nèi)B.48小時內(nèi)C.72小時內(nèi)D.無時間限制（至醫(yī)生停止）答案：D9.護理記錄中，對疼痛的描述錯誤的是（）A."患者主訴上腹部持續(xù)性鈍痛，VAS評分6分"B."患者疼痛較前緩解"C."患者自述疼痛放射至背部，伴惡心"D."患者術后6小時，切口疼痛，NRS評分5分"答案：B（需具體描述緩解程度）10.新生兒體溫單中，"體重"欄應記錄至（）A.10gB.50gC.100gD.200g答案：A11.搶救記錄應在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)補記（）A.30分鐘B.1小時C.6小時D.24小時答案：C12.手術安全核查記錄中，"三方核查"不包括（）A.手術醫(yī)生B.麻醉醫(yī)生C.巡回護士D.患者家屬答案：D13.壓瘡護理記錄中，需重點記錄的內(nèi)容不包括（）A.壓瘡部位、分期B.創(chuàng)面滲出液性質(zhì)C.患者飲食偏好D.使用的敷料類型答案：C14.靜脈輸液巡視記錄中，"茂菲氏滴管液面"應記錄為（）A."液面正常"B."1/2-2/3滿"C."符合要求"D."未見異常"答案：B15.新生兒Apgar評分應記錄在（）A.體溫單"特殊項目"欄B.護理記錄單"評估"欄C.手術護理記錄單D.分娩記錄單答案：D16.關于醫(yī)囑核對，錯誤的做法是（）A.每日總核對1次B.雙人核對并簽名C.夜班需核對當日所有醫(yī)囑D.轉(zhuǎn)科患者需核對轉(zhuǎn)科前后醫(yī)囑答案：C（夜班核對次日晨執(zhí)行的醫(yī)囑）17.護理記錄中，"患者術后6小時未解小便"的正確描述是（）A."術后未解小便"B."術后6小時未排尿"C."患者主訴未小便"D."膀胱充盈"答案：B18.出入量記錄中，"食物含水量"計算錯誤的是（）A.米飯100g≈70mlB.饅頭100g≈40mlC.牛奶200ml≈200mlD.蘋果200g≈180ml答案：A（米飯100g≈120ml）19.體溫單中，"脈搏短絀"的繪制方法是（）A.紅圈"○"表示心率，紅點"●"表示脈率B.藍圈"○"表示心率，藍點"●"表示脈率C.紅圈"○"表示脈率，紅點"●"表示心率D.藍圈"○"表示脈率，藍點"●"表示心率答案：A20.護理文書保存期限中，門（急）診病歷至少保存（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C21.關于護理記錄的修改，正確的是（）A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.直接劃去錯誤部分并簽名C.撕毀重寫D.電子記錄可直接刪除答案：B（需保持原記錄清晰可辨）22.手術護理記錄中，"體位"應記錄（）A."仰臥位"B."全麻后仰臥位"C."頭低足高位，角度30°"D."符合手術要求"答案：C23.新生兒護理記錄中，"胎便排出時間"應記錄至（）A.小時B.分鐘C.日D.班次答案：A24.關于輸血記錄，錯誤的是（）A.記錄輸血開始和結(jié)束時間B.記錄患者輸血反應C.記錄血袋編號D.記錄家屬簽字答案：D（需患者或授權人簽字）25.體溫單中，"呼吸"的記錄頻次應為（）A.每4小時1次B.每日2次C.按需記錄D.與體溫同步答案：D（一般與體溫同時測量記錄）26.護理記錄中，"患者意識狀態(tài)"的正確描述是（）A."意識清楚"B."意識模糊"C."嗜睡，呼之能應"D."意識正常"答案：C（需具體描述反應程度）27.關于電子護理文書的歸檔，應在患者出院后（）A.1個工作日內(nèi)B.3個工作日內(nèi)C.7個工作日內(nèi)D.14個工作日內(nèi)答案：B28.手術護理記錄中，"皮膚準備"應記錄（）A."已備皮"B."手術區(qū)域皮膚清潔無破損"C."符合要求"D."備皮完成"答案：B29.出入量記錄中，"引流液"應記錄（）A."引流通暢"B."血性液體約50ml"C."未見異常"D."量正常"答案：B30.護理文書中，"過敏史"的記錄應包括（）A.藥物名稱、過敏反應B.食物名稱C.既往過敏時間D.以上均是答案：D二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.體溫單中需要填寫的內(nèi)容包括（）A.血壓B.體重C.手術日期D.月經(jīng)史E.出入量答案：ABCDE2.護理記錄的書寫原則包括（）A.客觀真實B.及時準確C.完整規(guī)范D.重點突出E.主觀分析答案：ABCD3.手術安全核查的內(nèi)容包括（）A.患者身份識別B.手術部位標識C.麻醉方式確認D.器械敷料清點E.患者經(jīng)濟狀況答案：ABCD4.出入量記錄中應計入"入量"的有（）A.靜脈輸注的抗生素B.鼻飼的營養(yǎng)液C.口服的溫水D.腹腔沖洗液（回收后）E.輸入的血液制品答案：ABCE（腹腔沖洗液需區(qū)分入量和出量）5.護理文書的法律作用包括（）A.醫(yī)療糾紛的證據(jù)B.護理質(zhì)量的評價依據(jù)C.教學科研的資料D.護士績效考核的憑證E.患者隱私的保護依據(jù)答案：ABCD6.關于PIO記錄法，正確的是（）A.P：護理問題B.I：護理措施C.O：護理結(jié)果D.適用于所有護理記錄E.需按順序記錄答案：ABCE（部分專科記錄可調(diào)整順序）7.體溫單繪制規(guī)范中，正確的是（）A.腋溫用藍"×"表示B.口溫用藍"●"表示C.肛溫用藍"○"表示D.脈搏用紅"●"表示E.心率用紅"○"表示答案：ABCE（脈搏用紅"●"，心率用紅"○"）8.護理記錄中應避免的表述有（）A."患者情況穩(wěn)定"B."遵醫(yī)囑執(zhí)行"C."家屬拒絕簽字"D."護理措施已落實"E."患者未訴不適"答案：ABD（需具體描述穩(wěn)定指標、執(zhí)行內(nèi)容、落實效果）9.手術護理記錄應包括（）A.患者體位B.術中用藥C.器械清點結(jié)果D.輸血情況E.患者術后去向答案：ABCDE10.電子護理文書的優(yōu)勢包括（）A.提高記錄效率B.減少書寫錯誤C.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計D.支持遠程查閱E.完全替代手寫記錄答案：ABCD（不能完全替代手寫）三、判斷題（每題1分，共20題）1.體溫單中，物理降溫30分鐘后需復測體溫并記錄。（）答案：√2.長期醫(yī)囑的有效時間在24小時以上，直至醫(yī)生停止。（）答案：√3.護理記錄可以使用"大致正常""基本穩(wěn)定"等模糊表述。（）答案：×（需具體描述）4.手術護理記錄中，器械清點錯誤時應立即記錄并報告醫(yī)生。（）答案：√5.出入量記錄中，"尿量"應每小時記錄1次。（）答案：×（一般每24小時匯總，危重患者按需）6.電子護理文書修改時，應保留原記錄痕跡并注明修改人。（）答案：√7.體溫單中，脈搏與體溫重疊時，應先畫體溫符號，再用紅圈覆蓋脈搏符號。（）答案：×（脈搏用紅"●"，體溫用藍符號，重疊時脈搏符號在外）8.護理記錄中，"患者主訴"應使用患者原話并用引號標注。（）答案：√9.新生兒護理記錄中，"出生體重"應記錄至小數(shù)點后1位。（）答案：√（如3.2kg）10.醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者只需簽署姓名，無需簽署時間。（）答案：×（需簽署執(zhí)行時間和姓名）11.手術安全核查應在麻醉開始前、手術開始前、患者離開手術室前進行。（）答案：√12.出入量記錄中，"內(nèi)生水"是指人體代謝產(chǎn)生的水分，無需額外記錄。（）答案：×（需計算在入量中）13.護理文書中，"過敏史"只需記錄藥物過敏，食物過敏無需記錄。（）答案：×（均需記錄）14.體溫單中，"手術（分娩）日期"應記錄在40-42℃橫線之間。（）答案：√15.護理記錄中，"生命體征"應記錄具體數(shù)值，如"BP130/80mmHg"。（）答案：√16.電子護理文書的簽名可以使用系統(tǒng)自動生成的姓名。（）答案：×（需使用經(jīng)過認證的電子簽名）17.搶救記錄應詳細記錄搶救時間、措施、用藥、患者反應等。（）答案：√18.手術護理記錄中，"皮膚情況"只需記錄手術區(qū)域，其他部位無需記錄。（）答案：×（需記錄全身皮膚情況）19.出入量記錄中，"引流液"應記錄顏色、性質(zhì)、量。（）答案：√20.護理文書保存期限中，住院病歷至少保存30年。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共10題）1.簡述護理文書書寫的"五及時"原則。答案：及時觀察、及時評估、及時記錄、及時交接、及時修改。要求護理措施實施后30分鐘內(nèi)完成記錄，搶救記錄在6小時內(nèi)補記。2.說明體溫單中"大便次數(shù)"的記錄方法。答案：①每24小時記錄1次；②未解便記"0"；③灌腸后排便記"1/E"（自行排便2次+灌腸后排便1次記"2/1E"）；④人工肛門排便記"☆"；⑤腹瀉次數(shù)超過10次用"※"表示。3.簡述PIO記錄法的具體應用步驟。答案：①P（Problem）：明確護理問題（如"疼痛：與手術切口有關"）；②I（Intervention）：記錄實施的護理措施（如"10:00協(xié)助取半臥位，遵醫(yī)囑肌注哌替啶50mg"）；③O（Outcome）：評價護理效果（如"10:30患者主訴疼痛緩解，VAS評分由6分降至2分"）。4.列舉手術護理記錄需重點記錄的5項內(nèi)容。答案：①患者一般信息（姓名、年齡、手術ID）；②手術體位及皮膚受壓情況；③器械、敷料、縫針清點結(jié)果（三次清點）；④術中用藥、輸血情況；⑤患者出室時生命體征及去向（如送ICU）。5.說明出入量記錄的注意事項。答案：①入量包括所有口服、鼻飼、靜脈輸注、體腔沖洗液（入量部分）；②出量包括尿液、糞便、引流液、嘔吐物、汗液（顯性汗液需估計）；③每24小時匯總并記錄于體溫單；④危重患者每小時記錄并計算平衡；⑤記錄單位統(tǒng)一為毫升（ml），精確到個位。6.簡述護理文書的法律意義。答案：①醫(yī)療糾紛中的關鍵證據(jù)（證明護理行為的合法性、規(guī)范性）；②護理質(zhì)量評價的客觀依據(jù)（反映護理措施的落實情況）；③教學科研的原始資料（用于案例分析、質(zhì)量改進）；④護士法律責任的界定依據(jù)（記錄缺失可能導致責任無法劃分）。7.說明電子護理文書的基本要求。答案：①符合《電子病歷應用管理規(guī)范》；②使用醫(yī)療機構統(tǒng)一的電子系統(tǒng)；③電子簽名需符合《電子簽名法》（可靠的電子簽名）；④記錄內(nèi)容需與紙質(zhì)文書一致；⑤數(shù)據(jù)存儲安全，備份周期不超過24小時；⑥修改時保留原記錄痕跡（顯示修改人、時間、原因）。8.簡述醫(yī)囑處理的流程。答案：①雙人核對醫(yī)囑（主班護士+責任護士）；②分類處理（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑）；③執(zhí)行前再次核對患者身份（至少兩種方式）；④執(zhí)行后及時記錄（時間、執(zhí)行者簽名）；⑤疑問醫(yī)囑需核實后再執(zhí)行（不得盲目執(zhí)行）；⑥取消醫(yī)囑需注明取消時間及簽名。9.說明護理記錄中"疼痛評估"的具體內(nèi)容。答案：①疼痛部位（精確到具體位置）；②疼痛性質(zhì)（鈍痛、銳痛、絞痛等）；③疼痛程度（使用VAS/NRS評分量化）；④疼痛持續(xù)時間（發(fā)作時間、持續(xù)時長）；⑤誘發(fā)/緩解因素（活動、體位、用藥等）；⑥伴隨癥狀（惡心、出汗等）；⑦患者應對方式（是否使用鎮(zhèn)痛藥物）。10.列舉體溫單繪制的5項常見錯誤。答案：①體溫符號繪制錯誤（如腋溫用藍"●"）；②脈搏與心率符號混淆（心率未用紅"○"）；③手術日期未記錄在40-42℃橫線間；④大便次數(shù)記錄不規(guī)范（如灌腸后排便記"E"）；⑤物理降溫后未標注復測時間（僅記錄體溫值）。五、案例分析題（每題10分，共5題）案例1：患者張某，男，65歲，因"急性闌尾炎"于10:00在硬膜外麻醉下行闌尾切除術，12:30安返病房。責任護士需完成術后護理記錄。請按SOAP模式書寫該記錄（假設具體數(shù)據(jù)）。答案（示例）：S（主觀資料）：患者主訴"切口疼痛，能忍受"，NRS評分4分；家屬訴"患者術后未進食"。O（客觀資料）：12:30生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；切口敷料干燥無滲血；尿管通暢，尿液澄清，術后2小時尿量150ml；腹部軟，無腹脹。A（評估）：①急性疼痛：與手術切口有關；②潛在并發(fā)癥：切口感染、尿潴留；③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與術后禁食有關。P（計劃）：①12:40協(xié)助取半臥位，減輕切口張力；②13:00指導患者使用鎮(zhèn)痛泵（已連接）；③14:00評估疼痛程度（目標NRS≤3分）；④16:00遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食；⑤觀察切口滲液情況，每2小時巡視1次。案例2：護士小王在記錄患者出入量時，將"靜脈輸注0.9%氯化鈉500ml+頭孢曲松2g"記為"輸液500ml"，將"引流袋內(nèi)淡紅色液體約120ml"記為"引流量正常"。請指出記錄中的錯誤并說明正確做法。答案：錯誤1：未記錄藥物稀釋液的總量（頭孢曲松2g需溶解在500ml氯化鈉中，入量應為500ml），但記錄正確（輸液500ml已包含藥物溶液）。錯誤2："引流量正常"表述模糊，應記錄具體數(shù)值和性質(zhì)（如"腹腔引流管引出淡紅色液體120ml"）。正確做法：出入量記錄需具體、量化，包括液體性質(zhì)（如"靜脈輸注0.9%氯化鈉500ml（含頭孢曲松2g）"），出量需記錄顏色、性質(zhì)、量（如"腹腔引流液：淡紅色，120ml"）。案例3：患者李某，女，78歲，因"腦梗死"收入ICU，意識模糊，留置胃管、尿管。夜班護士在護理記錄中寫："23:00患者意識模糊，生命體征平穩(wěn)，胃管、尿管在位通暢。"請指出記錄中的問題并修改。答案：問題：①"生命體征平穩(wěn)"表述模糊，未記錄具體數(shù)值；②未描述意識模糊的具體表現(xiàn)（如呼之反應、肢體活動）；③未記錄管道護理措施（如胃管固定情況、尿管沖洗時間）。修改示例："23:00患者意識模糊，呼之能睜眼，無言語應答，雙側(cè)肢體刺痛可見屈曲反應；T37.2℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；胃管固定在位，標識清晰，22:30經(jīng)胃管注入米湯150ml，無反流；尿管通暢，尿液澄