醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科常見病歷書寫范例引言病歷是臨床醫(yī)療工作的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)，也是醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)學(xué)科研的重要依據(jù)。神經(jīng)內(nèi)科疾病種類繁多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病史采集和體格檢查的專業(yè)性強(qiáng)，因此，一份高質(zhì)量的神經(jīng)內(nèi)科病歷對于準(zhǔn)確診斷、合理治療及判斷預(yù)后至關(guān)重要。本文旨在結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科特點(diǎn)，提供一份常見病歷書寫范例，并闡述其書寫要點(diǎn)與注意事項(xiàng)，以期為臨床醫(yī)師，特別是年輕醫(yī)師提供參考。一、病歷書寫的基本要求與通用原則在進(jìn)入專科范例之前，首先需強(qiáng)調(diào)病歷書寫的通用原則，這些是確保病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)：1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范：這是病歷書寫的核心準(zhǔn)則。所有記錄必須基于患者的真實(shí)情況，避免主觀臆斷和推測。2.邏輯性與系統(tǒng)性：病史描述應(yīng)按時(shí)間順序，癥狀之間、癥狀與體征之間、檢查結(jié)果與診斷之間應(yīng)有清晰的邏輯聯(lián)系。3.專業(yè)術(shù)語的正確運(yùn)用：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（手寫時(shí)），語句通順，無錯(cuò)別字。4.重點(diǎn)突出，詳略得當(dāng)：圍繞主訴展開，對與疾病診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽性發(fā)現(xiàn)要詳細(xì)記錄，有鑒別意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)提及。二、神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的?？浦攸c(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科病歷在遵循通用原則的基礎(chǔ)上，有其獨(dú)特的側(cè)重點(diǎn)：1.病史采集的重點(diǎn)：*主訴：力求精煉，準(zhǔn)確概括主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間，如“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清X小時(shí)”或“反復(fù)頭痛X年，加重X天”。*現(xiàn)病史：*起病情況：詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間（精確到小時(shí)或分鐘，對腦血管病尤為重要）、起病形式（急性、亞急性、慢性；突發(fā)性、漸進(jìn)性、間歇性）、發(fā)病誘因及前驅(qū)癥狀。*主要癥狀特點(diǎn)：對每一個(gè)主要神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需詳細(xì)描述其性質(zhì)、部位、范圍、程度、發(fā)展過程、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素以及伴隨癥狀。例如，頭痛需記錄部位、性質(zhì)（脹痛、刺痛、搏動痛等）、程度（VAS評分可酌情記錄，但非必需）、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、誘因（如勞累、情緒、飲食）、緩解方式、伴隨癥狀（惡心、嘔吐、畏光、畏聲、視力模糊等）。對于肢體無力，需明確是近端無力、遠(yuǎn)端無力還是整體無力，是弛緩性還是痙攣性，有無肌肉萎縮或肌束顫動。*病情演變：癥狀是進(jìn)行性加重、波動性還是逐漸緩解。*診治經(jīng)過：發(fā)病后在院外的檢查結(jié)果（尤其是影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查）、診斷、治療措施（藥物名稱、劑量、用法、療程）及療效反應(yīng)，需注明檢查機(jī)構(gòu)及日期。*一般情況：發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便及體重變化。*既往史：特別關(guān)注與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的病史，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟?。ㄓ绕涫欠款潱?、腦血管病、癲癇、頭部外傷史、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。對高血壓、糖尿病等慢性病，需記錄其診斷時(shí)間、目前治療方案及控制情況。*個(gè)人史：職業(yè)及工作環(huán)境（有無毒物、重金屬接觸史）、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒史，需量化）、有無冶游史、有無特殊藥物服用史（如長期服用激素、免疫抑制劑等）。*婚育史：女性患者需記錄月經(jīng)史、生育史，注意與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系（如偏頭痛與月經(jīng)周期的關(guān)系）。*家族史：重點(diǎn)詢問有無與患者類似的疾病史，以及遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如遺傳性共濟(jì)失調(diào)、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、癲癇等）、高血壓、糖尿病等家族聚集傾向疾病史。2.體格檢查的重點(diǎn)——神經(jīng)系統(tǒng)檢查：這是神經(jīng)內(nèi)科病歷的核心部分，必須系統(tǒng)、全面、細(xì)致。*一般檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時(shí)雙上肢對比，臥位、立位對比）、神志狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷；GCS評分在意識障礙時(shí)需記錄）、精神狀態(tài)、言語功能（清晰、含糊、失語）、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、步態(tài)等。*顱神經(jīng)檢查：*嗅神經(jīng)：一般情況下可省略，特殊病例（如前顱窩病變）需檢查。*視神經(jīng)：視力、視野（粗測）、眼底（視乳頭、視網(wǎng)膜血管、黃斑區(qū)）。*動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：眼裂大小、眼球位置及運(yùn)動、瞳孔大小、形態(tài)、對光反射（直接、間接）、調(diào)節(jié)反射。*三叉神經(jīng)：面部感覺（痛、溫、觸覺，分三支區(qū)域檢查）、咀嚼肌肌力（張口有無偏斜、咬肌力量）、角膜反射、下頜反射。*面神經(jīng)：額紋、眼裂、鼻唇溝、口角是否對稱，鼓腮、示齒、吹口哨等動作完成情況，舌前2/3味覺（必要時(shí)）。注意區(qū)分中樞性與周圍性面癱。*位聽神經(jīng)：聽力（粗測Rinne試驗(yàn)、Weber試驗(yàn)）、有無耳鳴、眩暈、平衡障礙。*舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：聲音有無嘶啞、飲水有無嗆咳、吞咽功能，軟腭上抬是否對稱，懸雍垂是否居中，咽反射。*副神經(jīng)：胸鎖乳突肌、斜方肌肌力及萎縮情況。*舌下神經(jīng)：伸舌是否居中，有無偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動。*運(yùn)動系統(tǒng)檢查：*肌容積：有無肌肉萎縮、肥大，注意部位和范圍。*肌張力：描述為正常、增高（痙攣性、鉛管樣、齒輪樣）、降低或折刀樣。*肌力：采用0-5級肌力分級法，記錄各肌群肌力，重點(diǎn)檢查與主訴相關(guān)的肢體。*不自主運(yùn)動：觀察有無震顫、舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、肌束顫動等。*共濟(jì)運(yùn)動：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)、輪替動作、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立征（Romberg征）。*姿勢與步態(tài)：觀察自然站立姿勢、行走步態(tài)（如偏癱步態(tài)、慌張步態(tài)、醉酒步態(tài)、跨閾步態(tài)等）。*感覺系統(tǒng)檢查：*淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺（必要時(shí)）。*深感覺：運(yùn)動覺、位置覺、振動覺。*復(fù)合感覺：實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺（必要時(shí)，在特定部位如手部檢查）。*感覺檢查應(yīng)左右、上下、近遠(yuǎn)端對比，注意感覺障礙的類型（如末梢型、神經(jīng)根型、傳導(dǎo)束型、皮層型、交叉型等）和范圍。*反射檢查：*深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射。記錄為消失（-）、減弱（+/-）、正常（+）、活躍（++）、亢進(jìn)（+++）。*淺反射：腹壁反射（上、中、下）、提睪反射、跖反射。*病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征、Rossolimo征等。記錄為陽性（+）或陰性（-）。*腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。*自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查：皮膚色澤、溫度、出汗情況，有無體位性低血壓，括約肌功能（大小便失禁或潴留）等。三、神經(jīng)內(nèi)科住院病歷范例以下將提供一個(gè)模擬的神經(jīng)內(nèi)科住院病歷范例，重點(diǎn)展示上述書寫要點(diǎn)?；颊呋厩闆r*姓名：張三*性別：男*年齡：65歲*民族：漢族*婚否：已婚*職業(yè)：退休工人*出生地：XX省XX市*現(xiàn)住址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號*入院日期：XXXX年XX月XX日XX:XX*記錄日期：XXXX年XX月XX日XX:XX*病史陳述者：患者本人及家屬（部分補(bǔ)充）*可靠程度：基本可靠主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清6小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于入院前6小時(shí)（今晨約XX時(shí)XX分），在安靜狀態(tài)下（如早餐后休息時(shí)）無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為持物不穩(wěn)（右手握力下降，手中茶杯掉落），行走時(shí)右下肢拖曳，需家人攙扶。同時(shí)伴有言語不清，說話含糊費(fèi)力，部分詞語表達(dá)困難，但能理解他人言語。無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無意識障礙，無抽搐，無大小便失禁。家人發(fā)現(xiàn)后急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查示“未見明顯急性出血灶”（報(bào)告單未見，據(jù)家屬口述）。為求進(jìn)一步診治，遂來我院，急診以“急性腦血管病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神略萎靡，未進(jìn)食，睡眠差，大小便未解，體重?zé)o明顯變化。既往史：有“高血壓病”病史10余年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”（具體劑量不詳），血壓控制尚可（家屬代訴，具體數(shù)值不詳）。有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲雙胍”（具體劑量不詳），血糖控制情況不詳，未規(guī)律監(jiān)測。否認(rèn)冠心病、房顫病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，久居本地。吸煙30余年，平均每日10支，未戒。少量飲酒史，約20年，平均每日白酒1-2兩，已戒5年。無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史。無冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶體健。育有1子1女，均體健。家族史：父親有高血壓病史，已故（具體死因不詳）。母親體健。兄弟姐妹3人，均有高血壓病史。家族中無類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病及傳染病史。體格檢查*一般情況：體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：165/95mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神略萎靡，自主體位（入院時(shí)由平車推入），查體合作。*皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑。彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。*頭頸部：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。*胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。*心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。*腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及。移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/分。*脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如，各椎體無壓痛、叩擊痛。雙下肢無水腫。（神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查前的四肢檢查可簡略，重點(diǎn)在神經(jīng)系統(tǒng)）*神經(jīng)系統(tǒng)檢查：*意識狀態(tài)：神志清楚，精神略萎靡，言語欠流利（運(yùn)動性失語），對答基本切題，查體合作。GCS評分：E4V4M6=14分。*顱神經(jīng)：*嗅神經(jīng)：未查。*視神經(jīng)：雙眼視力粗測正常（因患者言語不清，配合欠佳，未行對數(shù)視力表檢查）。雙眼視野粗測無明顯缺損。眼底檢查：雙側(cè)視乳頭邊界清，色澤正常，A:V=1:2，視網(wǎng)膜未見出血、滲出。*動眼、滑車、外展神經(jīng)：雙側(cè)眼瞼無下垂，眼球各方向運(yùn)動自如，無復(fù)視及眼震。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接、間接對光反射均靈敏。*三叉神經(jīng)：雙側(cè)面部感覺對稱存在，咀嚼肌肌力正常，張口無偏斜，角膜反射靈敏。*面神經(jīng)：雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝略變淺，右側(cè)口角略低。示齒時(shí)口角向左偏斜。鼓腮右側(cè)稍漏氣。味覺未查。*位聽神經(jīng)：雙耳粗測聽力正常，Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中。無眼震。*舌咽、迷走神經(jīng)：懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭上抬對稱，咽反射存在。吞咽動作可，飲水暫未試（考慮吞咽功能可能受累）。*副神經(jīng)：雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌肌力對稱正常。*舌下神經(jīng)：伸舌略向右偏斜，無舌肌萎縮及肌束顫動。*運(yùn)動系統(tǒng)：*肌容積：四肢肌肉無明顯萎縮。*肌張力：右側(cè)肢體肌張力較左側(cè)減低，左側(cè)肢體肌張力正常。*肌力：*右上肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端肌力2級；左上肢近端肌力5級，遠(yuǎn)端肌力5級。*右下肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端肌力2級；左下肢近端肌力5級，遠(yuǎn)端肌力5級。*不自主運(yùn)動：未見明顯不自主運(yùn)動。*共濟(jì)運(yùn)動：右側(cè)指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)因無力不能準(zhǔn)確完成。左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動穩(wěn)準(zhǔn)。Romberg征：不能完成（因右側(cè)肢體無力）。*步態(tài)：不能行走（因右側(cè)肢體無力）。*感覺系統(tǒng)：*淺感覺：右側(cè)肢體痛覺、觸覺較左側(cè)略減退，以遠(yuǎn)端為著；左側(cè)正常。*深感覺：右側(cè)肢體運(yùn)動覺、位置覺、振動覺減退；左側(cè)正常。*復(fù)合感覺：未查（因患者配合欠佳及右側(cè)肢體無力）。*反射：*深反射：右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射、膝反射、踝反射均減弱（+/-）；左側(cè)深反射均正常（+）。*淺反射：雙側(cè)腹壁反射對稱引出，右側(cè)提睪反射略減弱。跖反射：左側(cè)陰性，右側(cè)未引出（因無力）。*病理反射：右側(cè)Babinski征陽性，Chaddock征陽性；左側(cè)病理征未引出。Hoffmann征雙側(cè)陰性。*腦膜刺激征：頸軟，無抵抗。Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。*自主神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚色澤、溫度正常，無汗出異常。未查體位性低血壓。輔助檢查*急診頭顱CT（XX醫(yī)院，XXXX年XX月XX日）：未見明顯急性出血灶。腦內(nèi)可見多發(fā)腔隙性低密度影，考慮腦缺血灶。腦萎縮改變。*血常規(guī)（我院急診，XXXX年XX月XX日）：WBC8.5×10?/L，N70%，Hb140g/L，PLT220×10?/L。*凝血功能（我院急診，XXXX年XX月XX日）：PT11.5秒，INR1.05，APTT35秒，F(xiàn)IB3.0g/L。*隨機(jī)血糖（我院急診，XXXX年XX月XX日）：9.8mmol/L。初步診斷1.急性腦梗死（左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)可能性大）2.高血壓病2級（很高危）3.