2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理）試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題號后括號內(nèi)）1.根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵守國家價格政策，實行（）。A.自主定價B.政府指導價C.醫(yī)保部門定價D.公平、合理的價格3.以下哪項不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應履行的協(xié)議義務？（）A.參加醫(yī)保部門組織的協(xié)議履行評估B.向醫(yī)保部門如實申報醫(yī)療費用C.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目D.建立健全醫(yī)保費用審核和控費機制4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員通過虛構(gòu)醫(yī)療服務、利用虛假發(fā)票等方式騙取醫(yī)?；鸬模舍t(yī)療保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；穑庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令暫停醫(yī)保服務，直至（）。A.吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證B.取消其定點醫(yī)藥機構(gòu)資格C.追究刑事責任D.罰沒全部資產(chǎn)5.定點醫(yī)療機構(gòu)應確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，并按照要求（）。A.定期銷毀患者病歷信息B.向醫(yī)保部門實時或定期上傳診療和費用數(shù)據(jù)C.限制醫(yī)務人員查詢患者醫(yī)保賬戶余額D.使用非官方授權(quán)的醫(yī)保系統(tǒng)接口6.以下關(guān)于處方管理的說法，錯誤的是（）。A.處方必須由注冊醫(yī)師開具B.處方應包含患者身份信息、診斷、藥品或診療項目信息、數(shù)量等C.超劑量用藥必須由患者或家屬簽署知情同意書D.處方保存期限由醫(yī)療機構(gòu)自行決定7.醫(yī)保目錄分為甲類目錄和乙類目錄，其中（）的藥品或診療項目，參保人員需要支付一定比例的費用。A.甲類B.乙類C.丙類D.丁類8.定點醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)保政策宣傳解釋制度，確保（）。A.患者了解其享受的醫(yī)保待遇和支付標準B.醫(yī)務人員熟悉醫(yī)保政策規(guī)定C.醫(yī)?；鸬玫接行褂肈.醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)提升9.患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由（）與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定進行結(jié)算。A.患者本人B.定點醫(yī)療機構(gòu)C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)D.衛(wèi)生行政部門10.對于醫(yī)保服務過程中產(chǎn)生的爭議，首先應由（）進行調(diào)解或處理。A.醫(yī)療保障行政部門B.定點醫(yī)療機構(gòu)與患者協(xié)商C.司法機關(guān)D.上級醫(yī)療機構(gòu)二、多項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題號后括號內(nèi)，多選、錯選、漏選均不得分）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容通常包括（）。A.服務范圍和標準B.醫(yī)保費用結(jié)算方式C.醫(yī)療質(zhì)量管理要求D.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管E.協(xié)議履行考核與處理2.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在醫(yī)?；鹗褂弥薪沟男袨榘ǎǎ?。A.分解住院B.虛設診療項目C.串換藥品或診療項目D.套取醫(yī)保基金E.為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保服務3.定點醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)保費用審核控制機制，可以采取的措施有（）。A.加強處方審核B.實施單病種費用限價C.定期進行費用分析D.限制輔助用藥使用E.開展醫(yī)保政策培訓4.以下屬于定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求的有（）。A.遵守診療規(guī)范和操作規(guī)程B.確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量C.規(guī)范使用藥品和醫(yī)療器械D.完善醫(yī)療文書管理E.定期進行醫(yī)療質(zhì)量評估5.醫(yī)保信息系統(tǒng)應實現(xiàn)的功能包括（）。A.患者身份識別B.醫(yī)療服務記錄C.醫(yī)保費用結(jié)算D.醫(yī)保政策查詢E.基金運行監(jiān)控6.患者因特殊情況需要使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目時，定點醫(yī)療機構(gòu)應（）。A.告知患者并征得其同意B.遵循臨床路徑C.嚴格按照診療規(guī)范D.事先獲得醫(yī)保部門批準E.記錄使用理由7.定點醫(yī)療機構(gòu)在配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查時應（）。A.提供真實、完整的資料B.按要求配合檢查工作C.對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行整改D.阻撓或干擾檢查E.及時反饋整改情況8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要方式包括（）。A.定期檢查B.抽樣審計C.社會監(jiān)督D.投訴舉報核查E.行業(yè)自律三、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題號后括號內(nèi)）1.所有進入醫(yī)保目錄的藥品和診療項目，患者均無需支付任何費用。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身情況，隨意調(diào)整醫(yī)保藥品的價格。（）3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)拒絕醫(yī)保部門對其進行的監(jiān)督檢查。（）4.“掛床住院”是指患者實際并未住院，但醫(yī)療機構(gòu)為其辦理了住院手續(xù)并結(jié)算醫(yī)保費用。（）5.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員存在騙取醫(yī)?；鹦袨榈?，應當及時制止并報告醫(yī)保部門。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)上傳錯誤，導致患者費用結(jié)算出現(xiàn)問題，定點醫(yī)療機構(gòu)不承擔責任。（）7.處方審核不僅包括藥品的合理性，還包括診療項目與診斷的匹配性。（）8.醫(yī)保目錄的調(diào)整由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，醫(yī)保部門批準后執(zhí)行。（）9.對于醫(yī)保服務爭議，患者只能向醫(yī)保部門投訴。（）10.定點醫(yī)療機構(gòu)可以通過提高診療人次來套取醫(yī)?；?。（）四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保基金監(jiān)管方面應承擔的主要責任。2.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)常見的違規(guī)行為及其法律后果。3.定點醫(yī)療機構(gòu)如何做好醫(yī)保政策宣傳解釋工作？五、案例分析題某患者因急性闌尾炎在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，診斷為“急性闌尾炎”。住院期間，醫(yī)生開具了處方，其中包括醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品“青霉素鈉注射”和乙類藥品“頭孢曲松鈉注射”?；颊叱鲈簳r，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷比例低于預期，認為是醫(yī)院過度治療、使用了不必要的乙類藥品，遂與醫(yī)院發(fā)生爭執(zhí)。醫(yī)院方面認為，使用頭孢曲松鈉是必要的，符合診療規(guī)范，且已向患者解釋了相關(guān)費用情況。請分析此案例中可能涉及的問題，并提出處理建議。試卷答案一、單項選擇題1.C2.D3.C4.B5.B6.D7.B8.A9.B10.B二、多項選擇題1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ACE7.ABCE8.ABCD三、判斷題1.錯誤2.錯誤3.錯誤4.正確5.正確6.錯誤7.正確8.錯誤9.錯誤10.正確四、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面應承擔的主要責任包括：確保醫(yī)療服務行為符合醫(yī)保政策規(guī)定，如實申報醫(yī)療費用，執(zhí)行醫(yī)保目錄和收費項目標準，加強處方和收費審核，配合醫(yī)保部門進行監(jiān)督檢查，建立健全內(nèi)部控制制度防范欺詐騙保行為，及時報告違規(guī)線索等。2.定點醫(yī)療機構(gòu)常見的違規(guī)行為及其法律后果舉例：*欺詐騙保（如分解住院、虛開處方、偽造醫(yī)療文書等）：由醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。*違規(guī)收費（如超標準收費、自定項目收費等）：由醫(yī)療保障行政部門責令限期改正，給予警告，沒收違法所得；情節(jié)嚴重的，責令暫停醫(yī)保服務，直至取消定點資格。*未按規(guī)定使用醫(yī)保目錄（如將乙類變甲類、超范圍使用等）：由醫(yī)療保障行政部門責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)保服務。3.定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保政策宣傳解釋工作的方法包括：設立醫(yī)保咨詢窗口或熱線，安排專人負責；利用醫(yī)院網(wǎng)站、公眾號、宣傳欄等載體發(fā)布醫(yī)保政策信息；在就診環(huán)節(jié)，通過電子屏、宣傳冊、醫(yī)務人員口頭告知等方式，向患者解釋其待遇、支付政策、費用明細等；組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，提高其政策解釋能力；定期開展醫(yī)保政策宣傳月或主題宣傳活動。五、案例分析題此案例中可能涉及的問題及處理建議：問題：患者對醫(yī)保費用結(jié)算和藥品使用存在疑問，與醫(yī)院產(chǎn)生爭執(zhí)。建議：1.醫(yī)院應首先耐心傾聽患者的訴求，了解其具體疑問點。2.由醫(yī)院醫(yī)保辦或相關(guān)負責人員，向患者詳細解釋急性闌尾炎的治療常規(guī)，說明頭孢曲松鈉作為二代或三代頭孢菌素，在闌尾炎治療中的臨床應用指征，尤其是在炎癥較重或考慮穿孔等情況下，其作為抗生素選擇的重要性及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的定位。3.解釋醫(yī)保報銷政策，說明乙類藥品的定義（需要患者自付一定比例