2025年醫(yī)保支付方式改革政策與實踐試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分。請將正確選項字母填在題干后的括號內(nèi)）1.2025年醫(yī)保支付方式改革的核心目標之一是控制醫(yī)療費用不合理增長，以下哪項措施最能體現(xiàn)這一目標？()A.擴大醫(yī)保覆蓋范圍B.提高藥品集中采購中標價格C.推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費D.增加定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量2.在DRG付費模式下，醫(yī)保基金支付給醫(yī)療機構(gòu)的金額主要依據(jù)是什么？()A.醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)次數(shù)B.患者的就診次數(shù)C.病人的診斷編碼和確定的支付標準D.醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平3.與DRG相比，按病種分值付費（DIP）模式的主要特點是什么？()A.對單一病種設(shè)定固定支付標準B.更加注重醫(yī)療服務(wù)過程中的成本控制C.通常適用于病情復(fù)雜、變異度大的疾病D.對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求相對較低4.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的直接影響不包括：()A.促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為B.引導(dǎo)醫(yī)院傾向于收治病情更重的患者C.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率D.可能導(dǎo)致醫(yī)生減少不必要的檢查5.以下哪項不是影響DRG/DIP付費方式實施效果的關(guān)鍵因素？()A.病案編碼的質(zhì)量B.醫(yī)療服務(wù)價格水平C.醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量D.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力6.在按人頭付費的模式下，哪類醫(yī)療機構(gòu)通常是主要的支付對象？()A.急診醫(yī)院B.專科醫(yī)院C.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）D.大學(xué)附屬醫(yī)院7.支付方式改革后，為了保障醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)保部門通常會建立什么機制？()A.單純的費用控制指標B.基于病種的核心指標評價體系（如質(zhì)量、成本、效率等）C.降低藥品和耗材的使用比例D.限制醫(yī)生的收入水平8.醫(yī)保支付方式改革可能對藥品和醫(yī)療器械市場產(chǎn)生什么影響？()A.導(dǎo)致所有藥品價格普遍下降B.促使醫(yī)藥企業(yè)更注重創(chuàng)新和成本效益C.減少醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)投入D.使醫(yī)療服務(wù)價格與藥品價格脫鉤9.對于按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，以下哪項表述是正確的？()A.每個DRG的支付標準是固定不變的B.DRG分組主要依據(jù)患者的年齡和性別C.病案編碼的準確性直接影響DRG分組的歸屬和支付金額D.DRG付費適用于所有類型的醫(yī)療服務(wù)10.支付方式改革實踐中面臨的主要挑戰(zhàn)之一是：()A.醫(yī)保基金收支平衡壓力減輕B.如何準確測量和評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.所有醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模都迅速擴大D.患者對改革措施的普遍不理解二、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述按病種分值付費（DIP）模式相較于傳統(tǒng)按項目付費的主要優(yōu)勢。2.支付方式改革對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展可能帶來哪些機遇和挑戰(zhàn)？3.簡述影響醫(yī)保支付方式改革成功實施的關(guān)鍵政策要素。4.支付方式改革對醫(yī)務(wù)人員的激勵機制會產(chǎn)生哪些變化？三、論述題（10分）結(jié)合當前醫(yī)療實踐，論述推行DRG/DIP付費方式對控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為可能產(chǎn)生的影響，并分析在實施過程中需要關(guān)注的主要問題。四、案例分析題（30分）某城市開始試點實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，選取了腫瘤、心腦血管疾病、常見病等多類病種。在初期實施過程中，部分大型教學(xué)醫(yī)院反映收入下降明顯，而一些基層醫(yī)療機構(gòu)則覺得測算的權(quán)重不夠準確，導(dǎo)致積極性不高。同時，醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)部分病種的醫(yī)療成本核算不夠精細，存在“推諉重癥”現(xiàn)象。作為負責此項改革工作的醫(yī)保部門人員，請分析上述情況，并就如何優(yōu)化DRG付費試點工作提出至少三點具體建議。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.B4.B5.C6.C7.B8.B9.C10.B二、簡答題1.答：DIP模式相較于傳統(tǒng)按項目付費的優(yōu)勢在于：一是按病種打包付費，能夠更直接地控制與疾病相關(guān)的醫(yī)療總成本，減少費用增長；二是將醫(yī)療質(zhì)量評價融入支付機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)注重提升醫(yī)療服務(wù)效果和效率；三是對于病情相對穩(wěn)定的病種，費用透明度提高，便于預(yù)算管理和患者預(yù)期；四是相比DRG，DIP對醫(yī)療服務(wù)過程中的細項操作更具包容性，適用于變異度相對較大的病種。2.答：機遇：支付方式改革若能合理設(shè)計，特別是通過按人頭付費等方式，可以為基層醫(yī)療機構(gòu)帶來更穩(wěn)定和可預(yù)測的收入，激勵其提升服務(wù)能力和水平，更好地承擔常見病、多發(fā)病的診療和健康管理任務(wù)。挑戰(zhàn)：基層醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)能力、病種收治能力、成本控制、信息化水平等方面可能存在短板，難以完全適應(yīng)按病種付費帶來的競爭壓力和質(zhì)量要求；同時，如何通過轉(zhuǎn)診機制引導(dǎo)患者首診在基層，也是一大挑戰(zhàn)。3.答：影響改革成功實施的關(guān)鍵政策要素包括：一是科學(xué)合理的付費標準制定，需基于充分的數(shù)據(jù)分析，考慮疾病嚴重程度、技術(shù)難度、資源消耗等因素；二是完善的醫(yī)療質(zhì)量評價體系，能夠客觀反映醫(yī)療服務(wù)效果，并與支付機制有效掛鉤；三是扎實的信息化基礎(chǔ)平臺，支持病案編碼、成本核算、數(shù)據(jù)監(jiān)測等工作的準確開展；四是清晰的利益調(diào)整機制，如對醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度進行配套改革，保障各方合理收益；五是有效的監(jiān)管和監(jiān)控機制，防止出現(xiàn)推諉重癥、分解住院等行為；六是平穩(wěn)的過渡措施和充分的政策宣貫與培訓(xùn)。4.答：支付方式改革會改變醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)，從過去主要依賴醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量向服務(wù)質(zhì)量和效率轉(zhuǎn)變。這可能會激勵醫(yī)務(wù)人員更加注重規(guī)范診療、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療技術(shù)水平，避免不必要的檢查和治療。同時，也可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注成本效益，但在追求效率的同時，需警惕可能出現(xiàn)的質(zhì)量下降風(fēng)險。對于不同科室和病種，改革帶來的影響程度也會有所不同，需要建立相應(yīng)的績效引導(dǎo)機制，確保醫(yī)療質(zhì)量不受影響。三、論述題答：推行DRG/DIP付費方式對控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為具有顯著的積極影響。首先，DRG/DIP通過將患者按疾病診斷和操作進行分組，并設(shè)定統(tǒng)一的支付標準，直接將醫(yī)療費用與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容關(guān)聯(lián)起來，為控制費用提供了明確依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)為了追求利潤，會主動優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，減少不必要的資源消耗和費用支出，從而有效抑制醫(yī)療費用的不合理增長。其次，該模式將醫(yī)療質(zhì)量評價納入支付體系，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)從過去的“量”向“質(zhì)”轉(zhuǎn)變，更加注重提高醫(yī)療服務(wù)效果和效率。醫(yī)療機構(gòu)會加強病案首頁質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療技術(shù)水平，以符合質(zhì)量評價要求并獲得更好的支付價格。再次，DRG/DIP提高了醫(yī)療服務(wù)的透明度，患者和醫(yī)保部門都能更清晰地了解醫(yī)療費用的構(gòu)成，有助于建立更加公平、高效的醫(yī)療服務(wù)體系。然而，在實施過程中也需關(guān)注主要問題。一是數(shù)據(jù)質(zhì)量是基礎(chǔ)，病案編碼的準確性和完整性直接影響分組結(jié)果和支付公平性，需要持續(xù)提升醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)管理水平。二是可能出現(xiàn)“推諉重癥”現(xiàn)象，即醫(yī)療機構(gòu)為避免高成本病例帶來的虧損，將復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診出去，損害患者利益，需要建立有效的監(jiān)管機制和轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)機制。三是不同病種、不同地區(qū)的醫(yī)療成本差異較大，統(tǒng)一的支付標準可能無法完全適應(yīng)實際情況，需要進行動態(tài)調(diào)整和區(qū)域差異化設(shè)計。四是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)可能存在適應(yīng)性挑戰(zhàn)，需要加強政策解讀、培訓(xùn)和能力建設(shè)，建立合理的激勵約束機制。五是配套改革需同步推進，如醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保目錄、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度等，以確保改革的平穩(wěn)實施和可持續(xù)發(fā)展。四、案例分析題答：上述情況反映了DRG付費在試點初期可能遇到的典型問題，主要包括支付標準合理性、基層醫(yī)療機構(gòu)積極性、成本核算準確性以及潛在行為扭曲等方面。針對這些問題，可以提出以下建議：1.優(yōu)化DRG分組體系和權(quán)重系數(shù)：基于本地醫(yī)療實踐和病種特點，對國家或省級統(tǒng)一的DRG分組和權(quán)重進行本地化調(diào)整，增加分組數(shù)量，細化權(quán)重系數(shù)，使其更能反映不同病例的復(fù)雜程度和資源消耗差異。同時，加強對新技術(shù)、新藥品應(yīng)用的動態(tài)評估，及時調(diào)整分組和權(quán)重，提高支付標準的科學(xué)性和公平性。2.建立基于績效的支付調(diào)整機制：在DRG支付基礎(chǔ)上，引入基于醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、患者滿意度等指標的績效評價，并根據(jù)評價結(jié)果對醫(yī)院的總預(yù)算或病種權(quán)重進行浮動調(diào)整。這既能激勵醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也能引導(dǎo)其合