2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)務(wù)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，并處__以下的罰款。A.一百萬元B.二百萬元C.三百萬元D.四百萬元2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用管理制度，明確__職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用管理。A.醫(yī)務(wù)人員、財(cái)務(wù)人員B.負(fù)責(zé)人、部門負(fù)責(zé)人C.經(jīng)辦人員、質(zhì)控人員D.臨床科室、醫(yī)技科室3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取的措施不包括__。A.通報(bào)批評B.暫停支付其醫(yī)療保障費(fèi)用C.降低其等級D.直接取消其定點(diǎn)資格4.在醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP主要目的是__。A.降低藥品采購成本B.控制醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用C.提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平D.縮短患者的住院天數(shù)5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用__。A.直接予以支付B.報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后支付C.建議患者自行解決D.不得支付6.以下哪項(xiàng)不屬于欺詐騙保的“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”行為？A.出院小結(jié)與實(shí)際診療不符B.為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保結(jié)算服務(wù)C.將不符合條件的患者納入醫(yī)保結(jié)算D.按照實(shí)際服務(wù)量足額收費(fèi)7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供__等資料。A.醫(yī)療記錄、財(cái)務(wù)賬目B.患者信息、藥品進(jìn)銷記錄C.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、協(xié)議文本D.以上所有8.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲類、乙類，主要區(qū)別在于__。A.支付比例不同B.使用范圍不同C.價(jià)格水平不同D.處方權(quán)限不同9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的管理，確保__。A.數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性和及時(shí)性B.患者身份識別的可靠性C.醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性D.醫(yī)保政策的知曉率10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審核人員發(fā)現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目不符合醫(yī)保目錄范圍，應(yīng)當(dāng)__。A.直接執(zhí)行收費(fèi)B.請示臨床醫(yī)生后執(zhí)行C.拒絕收費(fèi)并向醫(yī)保部門報(bào)告D.記錄在案，定期匯總上報(bào)二、多項(xiàng)選擇題（請選擇所有符合題意的選項(xiàng)）1.以下哪些行為屬于欺詐騙保的“過度診療”行為？A.患者病情未達(dá)到手術(shù)指征，進(jìn)行不必要的手術(shù)B.患者病情輕微，進(jìn)行不必要的檢查C.開具與患者病情不符的藥品處方D.串換藥品和診療項(xiàng)目2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)務(wù)中，需要履行的協(xié)議義務(wù)包括__。A.遵守醫(yī)保政策法規(guī)B.接受醫(yī)保監(jiān)督檢查C.按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算D.主動開展醫(yī)保政策宣傳3.醫(yī)保費(fèi)用審核的主要依據(jù)包括__。A.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議B.醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)C.患者病情和診療記錄D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，可以采取的管理措施包括__。A.建立臨床路徑管理B.加強(qiáng)藥品和耗材管理C.實(shí)施按病種分值付費(fèi)（DIP）D.開展院內(nèi)費(fèi)用審核5.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式可以包括__。A.現(xiàn)場檢查B.調(diào)閱資料C.患者問卷調(diào)查D.攝影攝像6.《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門可以處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，其處理方式包括__。A.責(zé)令限期改正B.罰款C.暫停支付其醫(yī)療保障費(fèi)用D.取消其定點(diǎn)資格7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保投訴舉報(bào)處理機(jī)制，主要內(nèi)容包括__。A.設(shè)立專門處理部門或人員B.明確處理流程和時(shí)限C.保護(hù)舉報(bào)人信息D.對違規(guī)行為進(jìn)行內(nèi)部處理和整改8.DRG/DIP支付方式改革對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出的新要求包括__。A.提高醫(yī)療質(zhì)量B.優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)C.加強(qiáng)病例/病組管理D.精準(zhǔn)控制費(fèi)用9.以下哪些屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目？A.按照國家規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目B.按照國家規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目C.未經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)的康復(fù)治療項(xiàng)目D.按照國家規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的藥品10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中，需要加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通，主要體現(xiàn)在__。A.定期匯報(bào)醫(yī)?；鹗褂们闆rB.爭取醫(yī)保政策調(diào)整和優(yōu)化C.解答患者關(guān)于醫(yī)保政策的咨詢D.反映醫(yī)保結(jié)算中的技術(shù)問題三、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.所有進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品都可以無限量使用。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行制定并執(zhí)行高于醫(yī)保部門規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目價(jià)格。（）3.醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)督管理僅涉及醫(yī)保部門。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保政策進(jìn)行內(nèi)部培訓(xùn)，確保相關(guān)人員掌握政策要求。（）5.患者使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)保類藥品是被允許的。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無法履行服務(wù)協(xié)議，可以部分免除責(zé)任。（）7.醫(yī)保費(fèi)用審核主要是對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行審核。（）8.“分解住院”是指將一個(gè)需要較長時(shí)間治療的病癥，故意分成多次住院治療以騙取醫(yī)?；?。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)防控的長效機(jī)制。（）10.醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全責(zé)任主要由醫(yī)保部門承擔(dān)。（）四、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理方面需要履行的主要職責(zé)。2.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。3.解釋DRG/DIP支付方式改革對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的主要挑戰(zhàn)和機(jī)遇。五、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)科醫(yī)生張某，在為一位參?；颊咴\療時(shí)，明知該患者病情輕微，不符合進(jìn)行某項(xiàng)昂貴檢查的條件，但為了多收取患者和醫(yī)保部門的費(fèi)用，開具了該檢查申請單。該行為被醫(yī)院醫(yī)保管理部門發(fā)現(xiàn)。請分析：1.張某的行為屬于何種性質(zhì)？可能觸犯哪些規(guī)定？2.醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)如何處理此事？3.該案例對其他醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有何警示意義？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.D4.B5.D6.B7.D8.A9.A10.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABD10.ABCD三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.×四、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理方面需要履行的主要職責(zé)包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；建立健全醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫龋鞔_職責(zé)；對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，確保符合規(guī)定；執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的管理，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確及時(shí)；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供資料；接受醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保相關(guān)人員掌握政策；主動開展醫(yī)保政策宣傳，提高患者知曉率；建立醫(yī)保投訴舉報(bào)處理機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)防控。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)的方法包括：加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)，提高全員合規(guī)意識；建立健全內(nèi)控制度，明確審核流程和權(quán)限；利用信息化手段加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)控和預(yù)警；定期開展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改問題；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；建立舉報(bào)獎勵機(jī)制，鼓勵內(nèi)部監(jiān)督；積極配合外部監(jiān)管，及時(shí)整改反饋的問題。3.DRG/DIP支付方式改革對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的挑戰(zhàn)：需要醫(yī)院加強(qiáng)成本意識和精細(xì)化管理；要求優(yōu)化醫(yī)療行為，提高診療效率和質(zhì)量；需要完善病例/病組管理和臨床路徑；對信息系統(tǒng)建設(shè)提出更高要求；可能面臨醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的壓力。帶來的機(jī)遇：促進(jìn)醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型發(fā)展；激勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平；有助于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)；推動醫(yī)院管理水平和專業(yè)化程度的提升。五、案例分析題1.張某的行為屬于“過度診療”或“虛開檢查”行為，違反了醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定，屬于欺詐騙保行為?？赡苡|犯《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)。2.醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)首先核實(shí)情況，確認(rèn)事實(shí)；根據(jù)醫(yī)院規(guī)定和情節(jié)嚴(yán)重程度，給予張某警告、罰款、暫停處方權(quán)、降職或解聘等處分；沒收違