麻醉學椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛技術操作指南一、概述

椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛技術是臨床常用的麻醉方法之一，通過將麻醉藥物注入椎管內(nèi)，阻斷神經(jīng)傳導，實現(xiàn)手術或術后鎮(zhèn)痛。該技術操作規(guī)范、效果顯著，但需嚴格遵循操作流程，確?；颊甙踩?。本指南旨在提供標準化操作步驟及注意事項，以指導臨床實踐。

二、操作前準備

（一）患者評估

1.病史采集：了解患者過敏史、出血傾向、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

2.體格檢查：測量生命體征（血壓、心率、呼吸），檢查脊柱畸形或感染。

3.麻醉風險評估：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級評估患者風險。

（二）藥物準備

1.麻醉藥物：常用藥物包括布比卡因、羅哌卡因等長效酰胺類局麻藥。

-劑量范圍：成年人體重每公斤0.5~1.5mg/kg。

-濃度選擇：0.5%~2%不等，根據(jù)手術需求調(diào)整。

2.輔助藥物：可加入芬太尼（1~5μg/ml）增強鎮(zhèn)痛效果。

（三）設備與器械

1.器械：18G或20G穿刺針、腰穿針、麻醉包（含消毒劑、無菌手套、無菌巾）、注射器。

2.輔助設備：監(jiān)護儀（監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度）、無菌操作臺。

三、操作步驟

（一）體位選擇與消毒

1.體位：

-腰麻：患者取側臥位，雙膝屈曲，脊柱與床面垂直。

-鞍麻：仰臥位，臀部墊高，下肢外展。

2.消毒：

-用碘伏消毒皮膚，范圍直徑至少15cm，由內(nèi)向外環(huán)形擦拭。

-鋪無菌巾，暴露穿刺部位。

（二）穿刺與置管

1.定位：

-腰麻：L3~L4或L4~L5間隙，指壓法定位棘突間隙。

-鞍麻：骶管裂孔，以第一骶椎下緣為標志。

2.穿刺操作：

-用穿刺針垂直進針，緩慢推進，有突破感時表示進入椎管。

-回抽無腦脊液或血液后，緩慢注入麻醉藥物。

3.置管：

-將硬膜外導管插入5~10cm，固定導管避免移位。

（三）藥物注入與監(jiān)測

1.藥物注入：

-緩慢推注藥物，速度不超過0.1ml/s，觀察患者反應。

-注射完畢后固定穿刺針，連接注射器備用。

2.生命體征監(jiān)測：

-麻醉后每5分鐘監(jiān)測一次生命體征，直至穩(wěn)定。

-注意有無呼吸抑制、血壓下降等不良反應。

四、術后管理

（一）并發(fā)癥預防與處理

1.常見并發(fā)癥：

-低血壓（因交感神經(jīng)阻滯導致）：可緩慢補液或使用去甲腎上腺素。

-硬膜外血腫：若穿刺點滲血，需立即停止操作并壓迫止血。

-頭痛（腦脊液漏）：術后多飲水，必要時硬膜外自體血補填。

2.預防措施：

-嚴格無菌操作，避免感染。

-控制單次注藥量，避免過量。

（二）患者觀察與護理

1.術后24小時內(nèi)：

-密切監(jiān)測疼痛評分，必要時追加鎮(zhèn)痛藥物。

-指導患者避免劇烈活動，防止導管脫出。

2.導管拔除：

-麻醉作用消退后（通常術后12~24小時），確認無并發(fā)癥后拔除導管。

五、注意事項

1.禁忌癥：

-椎管內(nèi)感染、脊柱畸形、凝血功能障礙者禁用。

2.操作要點：

-穿刺過程中避免刺入脊髓，可使用神經(jīng)刺激器輔助定位。

-注藥前反復回抽，確保無血管內(nèi)注射風險。

本指南為標準化操作流程，臨床實踐中需結合患者具體情況調(diào)整參數(shù)，確保安全有效。

三、操作步驟（續(xù)）

（二）穿刺與置管（續(xù)）

1.定位（續(xù)）：

-輔助定位方法：

(1)指壓法：醫(yī)師用拇指指壓預計穿刺間隙的棘突，使該間隙呈最大突出，增加穿刺成功率。

(2)標記法：術前使用軟尺測量穿刺點與髂嵴的距離，通常腰麻穿刺點位于髂嵴與脊柱連線的上1/3處。

-體位校正：

(1)對于肥胖患者，需進一步屈髖屈膝，使腰椎生理前凸消失，棘突間隙更易暴露。

(2)對于腰椎后凸患者，則需伸直下肢，減少棘突重疊。

2.穿刺操作（續(xù)）：

-穿刺針選擇：

(1)腰穿針：常用21G或22G，適用于鞍麻或細針腰麻。

(2)硬膜外針：常用18G或19G，需確認針芯與外套管是否匹配，避免置管時損傷神經(jīng)。

-進針技巧：

(1)緩慢進針：速度控制在1cm/min，邊進針邊回抽，確認未刺入血管或神經(jīng)根。

(2)角度調(diào)整：若遇阻力，可輕微調(diào)整針尖方向，通常平行于脊柱進針，避免斜向神經(jīng)根。

-突破感確認：

(1)患者可能感到輕微酸脹感或觸電感，此時應停止進針，回抽確認有清亮腦脊液流出。

(2)若為硬膜外穿刺，突破感表現(xiàn)為針芯能自由通過而外套管稍有阻力。

3.置管（續(xù)）：

-導管插入長度：

(1)腰麻：插入深度5~8cm，確保導管尖端位于蛛網(wǎng)膜下腔，避免刺激神經(jīng)根。

(2)硬膜外：插入10~15cm，部分需經(jīng)導管向頭端或尾端試探，確認導管通暢且位于硬膜外腔。

-固定方法：

(1)用膠布將導管固定于患者背部皮膚，避免移位或脫出。

(2)標記導管插入深度，便于后續(xù)調(diào)整或拔管。

（三）藥物注入與監(jiān)測（續(xù)）

1.藥物配置（續(xù)）：

-混合液制備：

(1)布比卡因溶液：常用0.5%~1.5%濃度，加入芬太尼1~5μg/ml增強鎮(zhèn)痛效果。

(2)pH調(diào)節(jié)：若使用高濃度藥物，需用碳酸氫鈉將pH調(diào)至7.4~7.6，提高彌散效果。

-分次注入原則：

(1)首量注入：先注入總量的1/3~1/2，觀察5分鐘無不良反應再繼續(xù)。

(2)追加劑量：若麻醉平面不足，可追加相同比例藥物，但單次劑量不超過原計劃20%。

2.生命體征監(jiān)測（續(xù)）：

-重點監(jiān)測指標：

(1)呼吸頻率：麻醉后每3分鐘監(jiān)測一次，異常時需輔助通氣。

(2)血氧飽和度：持續(xù)監(jiān)護SpO2，低于95%需提高吸氧濃度。

-異常處理預案：

(1)呼吸抑制：立即面罩給氧，必要時行環(huán)甲膜穿刺或氣管插管。

(2)低血壓：快速補液500ml晶體液，可靜脈給予去甲腎上腺素0.1~0.2mg。

四、術后管理（續(xù)）

（一）并發(fā)癥預防與處理（續(xù)）

1.常見并發(fā)癥（續(xù)）：

-神經(jīng)損傷：

(1)癥狀：穿刺后立即出現(xiàn)放射性疼痛或麻木，需立即調(diào)整針位或拔針。

(2)處理：若確認神經(jīng)根損傷，需立即行激素注射（地塞米松5mg）并觀察。

-腦脊液漏：

(1)表現(xiàn)：術后持續(xù)頭痛，平臥位緩解，需行頭顱CT排除腦疝。

(2)處理：臥床休息，多飲水，嚴重者可硬膜外自體血補填。

2.預防措施（續(xù)）：

-無菌操作：

(1)消毒范圍：消毒直徑至少20cm，使用碘伏消毒2遍，間隔3分鐘。

(2)手套更換：穿刺前更換無菌手套，減少污染風險。

-藥物濃度控制：

(1)腰麻：單次劑量不超過3mg/kg，避免過度阻滯。

(2)硬膜外：羅哌卡因比布比卡因更安全，適合長時間鎮(zhèn)痛。

（二）患者觀察與護理（續(xù)）

1.術后24小時內(nèi)（續(xù)）：

-疼痛管理：

(1)使用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛，0~3分可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），＞3分需追加硬膜外鎮(zhèn)痛。

(2)避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，以防呼吸抑制。

-體位指導：

(1)術后6小時內(nèi)避免坐起或站立，以防腦脊液漏。

(2)6小時后可嘗試半臥位，逐步恢復活動。

2.導管拔除（續(xù)）：

-拔管指征：

(1)麻醉作用完全消退（肌張力恢復，針刺無感覺）。

(2)患者可自行翻身或下床活動。

-拔管操作：

(1)用無菌紗布包裹導管，緩慢向外拔出，避免損傷神經(jīng)。

(2)拔管后按壓穿刺點3分鐘，觀察有無出血或腦脊液漏。

五、注意事項（續(xù)）

1.禁忌癥（續(xù)）：

-局部感染：穿刺點皮膚紅腫或膿性分泌物者禁用。

-凝血障礙：血小板計數(shù)＜50×10^9/L需謹慎，必要時輸血糾正。

2.操作要點（續(xù)）：

-麻醉平面控制：

(1)使用Bromage評分法評估麻醉平面，理想范圍T6~T10。

(2)若平面過高（＞T2），需立即吸氧并考慮降低藥量。

-藥物過敏測試：

(1)首次使用酰胺類局麻藥前，需皮試（0.1ml布比卡因+1%普魯卡因）。

(2)陰性者仍需觀察10分鐘無過敏反應方可使用。

本指南為標準化操作流程，臨床實踐中需結合患者具體情況調(diào)整參數(shù)，確保安全有效。

一、概述

椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛技術是臨床常用的麻醉方法之一，通過將麻醉藥物注入椎管內(nèi)，阻斷神經(jīng)傳導，實現(xiàn)手術或術后鎮(zhèn)痛。該技術操作規(guī)范、效果顯著，但需嚴格遵循操作流程，確保患者安全。本指南旨在提供標準化操作步驟及注意事項，以指導臨床實踐。

二、操作前準備

（一）患者評估

1.病史采集：了解患者過敏史、出血傾向、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

2.體格檢查：測量生命體征（血壓、心率、呼吸），檢查脊柱畸形或感染。

3.麻醉風險評估：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級評估患者風險。

（二）藥物準備

1.麻醉藥物：常用藥物包括布比卡因、羅哌卡因等長效酰胺類局麻藥。

-劑量范圍：成年人體重每公斤0.5~1.5mg/kg。

-濃度選擇：0.5%~2%不等，根據(jù)手術需求調(diào)整。

2.輔助藥物：可加入芬太尼（1~5μg/ml）增強鎮(zhèn)痛效果。

（三）設備與器械

1.器械：18G或20G穿刺針、腰穿針、麻醉包（含消毒劑、無菌手套、無菌巾）、注射器。

2.輔助設備：監(jiān)護儀（監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度）、無菌操作臺。

三、操作步驟

（一）體位選擇與消毒

1.體位：

-腰麻：患者取側臥位，雙膝屈曲，脊柱與床面垂直。

-鞍麻：仰臥位，臀部墊高，下肢外展。

2.消毒：

-用碘伏消毒皮膚，范圍直徑至少15cm，由內(nèi)向外環(huán)形擦拭。

-鋪無菌巾，暴露穿刺部位。

（二）穿刺與置管

1.定位：

-腰麻：L3~L4或L4~L5間隙，指壓法定位棘突間隙。

-鞍麻：骶管裂孔，以第一骶椎下緣為標志。

2.穿刺操作：

-用穿刺針垂直進針，緩慢推進，有突破感時表示進入椎管。

-回抽無腦脊液或血液后，緩慢注入麻醉藥物。

3.置管：

-將硬膜外導管插入5~10cm，固定導管避免移位。

（三）藥物注入與監(jiān)測

1.藥物注入：

-緩慢推注藥物，速度不超過0.1ml/s，觀察患者反應。

-注射完畢后固定穿刺針，連接注射器備用。

2.生命體征監(jiān)測：

-麻醉后每5分鐘監(jiān)測一次生命體征，直至穩(wěn)定。

-注意有無呼吸抑制、血壓下降等不良反應。

四、術后管理

（一）并發(fā)癥預防與處理

1.常見并發(fā)癥：

-低血壓（因交感神經(jīng)阻滯導致）：可緩慢補液或使用去甲腎上腺素。

-硬膜外血腫：若穿刺點滲血，需立即停止操作并壓迫止血。

-頭痛（腦脊液漏）：術后多飲水，必要時硬膜外自體血補填。

2.預防措施：

-嚴格無菌操作，避免感染。

-控制單次注藥量，避免過量。

（二）患者觀察與護理

1.術后24小時內(nèi)：

-密切監(jiān)測疼痛評分，必要時追加鎮(zhèn)痛藥物。

-指導患者避免劇烈活動，防止導管脫出。

2.導管拔除：

-麻醉作用消退后（通常術后12~24小時），確認無并發(fā)癥后拔除導管。

五、注意事項

1.禁忌癥：

-椎管內(nèi)感染、脊柱畸形、凝血功能障礙者禁用。

2.操作要點：

-穿刺過程中避免刺入脊髓，可使用神經(jīng)刺激器輔助定位。

-注藥前反復回抽，確保無血管內(nèi)注射風險。

本指南為標準化操作流程，臨床實踐中需結合患者具體情況調(diào)整參數(shù)，確保安全有效。

三、操作步驟（續(xù)）

（二）穿刺與置管（續(xù)）

1.定位（續(xù)）：

-輔助定位方法：

(1)指壓法：醫(yī)師用拇指指壓預計穿刺間隙的棘突，使該間隙呈最大突出，增加穿刺成功率。

(2)標記法：術前使用軟尺測量穿刺點與髂嵴的距離，通常腰麻穿刺點位于髂嵴與脊柱連線的上1/3處。

-體位校正：

(1)對于肥胖患者，需進一步屈髖屈膝，使腰椎生理前凸消失，棘突間隙更易暴露。

(2)對于腰椎后凸患者，則需伸直下肢，減少棘突重疊。

2.穿刺操作（續(xù)）：

-穿刺針選擇：

(1)腰穿針：常用21G或22G，適用于鞍麻或細針腰麻。

(2)硬膜外針：常用18G或19G，需確認針芯與外套管是否匹配，避免置管時損傷神經(jīng)。

-進針技巧：

(1)緩慢進針：速度控制在1cm/min，邊進針邊回抽，確認未刺入血管或神經(jīng)根。

(2)角度調(diào)整：若遇阻力，可輕微調(diào)整針尖方向，通常平行于脊柱進針，避免斜向神經(jīng)根。

-突破感確認：

(1)患者可能感到輕微酸脹感或觸電感，此時應停止進針，回抽確認有清亮腦脊液流出。

(2)若為硬膜外穿刺，突破感表現(xiàn)為針芯能自由通過而外套管稍有阻力。

3.置管（續(xù)）：

-導管插入長度：

(1)腰麻：插入深度5~8cm，確保導管尖端位于蛛網(wǎng)膜下腔，避免刺激神經(jīng)根。

(2)硬膜外：插入10~15cm，部分需經(jīng)導管向頭端或尾端試探，確認導管通暢且位于硬膜外腔。

-固定方法：

(1)用膠布將導管固定于患者背部皮膚，避免移位或脫出。

(2)標記導管插入深度，便于后續(xù)調(diào)整或拔管。

（三）藥物注入與監(jiān)測（續(xù)）

1.藥物配置（續(xù)）：

-混合液制備：

(1)布比卡因溶液：常用0.5%~1.5%濃度，加入芬太尼1~5μg/ml增強鎮(zhèn)痛效果。

(2)pH調(diào)節(jié)：若使用高濃度藥物，需用碳酸氫鈉將pH調(diào)至7.4~7.6，提高彌散效果。

-分次注入原則：

(1)首量注入：先注入總量的1/3~1/2，觀察5分鐘無不良反應再繼續(xù)。

(2)追加劑量：若麻醉平面不足，可追加相同比例藥物，但單次劑量不超過原計劃20%。

2.生命體征監(jiān)測（續(xù)）：

-重點監(jiān)測指標：

(1)呼吸頻率：麻醉后每3分鐘監(jiān)測一次，異常時需輔助通氣。

(2)血氧飽和度：持續(xù)監(jiān)護SpO2，低于95%需提高吸氧濃度。

-異常處理預案：

(1)呼吸抑制：立即面罩給氧，必要時行環(huán)甲膜穿刺或氣管插管。

(2)低血壓：快速補液500ml晶體液，可靜脈給予去甲腎上腺素0.1~0.2mg。

四、術后管理（續(xù)）

（一）并發(fā)癥預防與處理（續(xù)）

1.常見并發(fā)癥（續(xù)）：

-神經(jīng)損傷：

(1)癥狀：穿刺后立即出現(xiàn)放射性疼痛或麻木，需立即調(diào)整針位或拔針。

(2)處理：若確認神經(jīng)根損傷，需立即行激素注射（地塞米松5mg）并觀察。

-腦脊液漏：

(1)表現(xiàn)：術后持續(xù)頭痛，平臥位緩解，需行頭顱CT排除腦疝。

(2)處理：臥床休息，多飲水，嚴重者可硬膜外自體血補填。

2.預防措施（續(xù)）：

-無菌操作：

(1)消毒范圍：消毒直徑至少20cm，使用碘伏消毒2遍，間隔3分鐘。

(2)手套更換：穿刺前更換無菌手套