2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理醫(yī)?；鸸芾碓囶}考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議通常由以下哪個部門主導(dǎo)簽訂？A.醫(yī)療機構(gòu)自行協(xié)商B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.衛(wèi)生行政部門D.藥品監(jiān)督管理部門2.以下哪項行為不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)常見的違反醫(yī)保協(xié)議的行為？A.超越診療范圍提供服務(wù)B.按照醫(yī)保目錄外項目進行收費，并在病歷中記錄為目錄內(nèi)項目C.擅自為參保人員提供免費醫(yī)療服務(wù)D.對參保人員使用醫(yī)保基金進行必要的審核3.我國目前主要的醫(yī)保支付方式改革方向不包括？A.按人頭付費B.按病種付費C.按床日付費D.按藥品零加成付費4.醫(yī)保基金的核心管理原則是？A.最大程度滿足醫(yī)療需求B.公平與效率相結(jié)合C.完全市場化運作D.保障絕對公平優(yōu)先于效率5.以下哪項不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的“智能監(jiān)控”范疇？A.通過大數(shù)據(jù)分析識別異常就醫(yī)行為B.對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行現(xiàn)場突擊檢查C.利用圖像識別技術(shù)核對醫(yī)療文書D.基于規(guī)則模型篩查可疑結(jié)算數(shù)據(jù)6.定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，其主要目的是？A.提高醫(yī)院信息化建設(shè)水平B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保費用實時結(jié)算C.便于醫(yī)院進行內(nèi)部財務(wù)管理D.減少醫(yī)院人力資源成本7.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行罰款的行政處罰，一般由哪個部門實施？A.衛(wèi)生健康委員會B.藥品監(jiān)督管理部門C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)D.監(jiān)察機關(guān)8.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)可以？A.自行制定價格并上浮銷售B.不得收取任何費用C.在規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)收取費用D.根據(jù)市場情況自由定價9.參保人員因急癥在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)保費用通常？A.完全由個人自付B.按定點醫(yī)療機構(gòu)同等比例報銷C.可以申請全額報銷，但需提供額外證明D.報銷比例按定點醫(yī)療機構(gòu)下浮一定比例10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策落實、費用審核等工作的部門通常是？A.醫(yī)務(wù)科B.藥學(xué)部C.財務(wù)科或?qū)ｉT的醫(yī)保辦公室D.醫(yī)保科二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題干后的括號內(nèi)）1.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的協(xié)議是雙方履行醫(yī)保服務(wù)管理職責(zé)的法律依據(jù)。（）2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的所有診療費用，無論是否合理，醫(yī)?；鹁枰匀~支付。（）3.醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)督管理是對定點醫(yī)藥機構(gòu)的責(zé)任，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無關(guān)。（）4.欺詐騙保行為包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、將非醫(yī)保費用冒充醫(yī)保費用等。（）5.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)之一是激勵醫(yī)療機構(gòu)控制成本、提高效率。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)自主決定對參保人員收取超過醫(yī)保目錄規(guī)定的自付費用比例。（）7.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核結(jié)果是續(xù)簽協(xié)議的重要參考依據(jù)。（）8.“按病種分值付費（DIP）”是一種按項目付費的方式。（）9.對于醫(yī)保基金的使用，任何個人或單位都不得擠占、挪用或虛報冒領(lǐng)。（）10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全替代人工審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管的零差錯。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容。2.簡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要方式及其目的。3.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時應(yīng)如何規(guī)范醫(yī)療行為。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管形勢，論述定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何加強內(nèi)部管理，有效防范欺詐騙保風(fēng)險。試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議主要由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（代表政府）與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂，是雙方權(quán)利義務(wù)的契約。2.C解析：為參保人員提供免費醫(yī)療服務(wù)不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶铱赡苓`反不盈利原則，但并未直接涉及騙保行為。其他選項均涉及違規(guī)收費或虛構(gòu)服務(wù)，屬于騙保行為。3.D解析：按藥品零加成付費是藥品零差率銷售政策的一部分，雖然與醫(yī)保支付相關(guān)，但本身不是支付方式改革的類型。按人頭、按病種、按床日都屬于按人頭付費的范疇或其中的具體形式。4.B解析：醫(yī)?；鸸芾韽娬{(diào)在保障參保人基本醫(yī)療需求的同時，提高基金使用效率，實現(xiàn)公平與效率的平衡。5.B解析：現(xiàn)場突擊檢查屬于人工審核和現(xiàn)場監(jiān)管方式。智能監(jiān)控主要依靠信息化手段進行遠(yuǎn)程、自動化監(jiān)控。6.B解析：強制使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的主要目的是為了實現(xiàn)醫(yī)?；鸬膶崟r結(jié)算、規(guī)范服務(wù)行為、防止套取基金，確保政策有效執(zhí)行。7.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在履行監(jiān)管職責(zé)時，有權(quán)對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行行政處罰，包括罰款。8.C解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)可在國家規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)（即醫(yī)保目錄支付范圍和報銷比例內(nèi)）收取費用，并非免費或可自由定價。9.D解析：非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)通常需個人先行墊付，后續(xù)可按規(guī)定申請報銷，但報銷比例可能低于定點醫(yī)療機構(gòu)，且可能存在起付線等問題。10.C解析：財務(wù)科或?qū)ｉT的醫(yī)保辦公室（或類似職能部門）通常負(fù)責(zé)與醫(yī)保相關(guān)的費用結(jié)算、政策傳達(dá)、內(nèi)部審核等具體工作。二、判斷題1.正確解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間關(guān)于服務(wù)內(nèi)容、費用結(jié)算、監(jiān)督管理等權(quán)利義務(wù)的正式約定，是雙方履職的基礎(chǔ)。2.錯誤解析：醫(yī)?；鹬Ц队袊?yán)格的規(guī)定，并非所有費用都全額支付。只有符合醫(yī)保目錄、診療規(guī)范、合理用藥等的費用才能按規(guī)定比例報銷。3.錯誤解析：醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理是對所有使用醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)方（包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自身）的責(zé)任，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在基金監(jiān)管中扮演著重要角色。4.正確解析：這些都是典型的欺詐騙保行為，直接損害醫(yī)?；鸢踩?.正確解析：支付方式改革通過支付機制的變化，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)、控制成本、提高質(zhì)量，從而實現(xiàn)效率提升。6.錯誤解析：定點醫(yī)療機構(gòu)的收費必須遵守醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，自主決定超過規(guī)定比例的自付費用是違規(guī)行為。7.正確解析：協(xié)議履行情況、服務(wù)質(zhì)量、費用控制效果等都是考核內(nèi)容，考核結(jié)果直接影響定點醫(yī)療機構(gòu)的等級評定和協(xié)議續(xù)簽。8.錯誤解析：“按病種分值付費（DIP）”是一種基于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的按病種付費方式，與按項目付費有本質(zhì)區(qū)別。9.正確解析：醫(yī)保基金是重要的公共資源，其安全使用是法律法規(guī)的強制性要求。10.錯誤解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)是重要的監(jiān)管輔助工具，但無法完全替代人工審核，且仍可能存在漏報、誤報，需要人工復(fù)核和處置。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理主要包括協(xié)議的制定與發(fā)布、資格申請與確定、協(xié)議的簽訂、履行監(jiān)督、考核評價、變更與解除、違約處理等環(huán)節(jié)。核心內(nèi)容包括明確雙方的權(quán)利與義務(wù)、服務(wù)范圍與標(biāo)準(zhǔn)、費用結(jié)算方式與支付流程、協(xié)議履行監(jiān)督與檢查機制、質(zhì)量安全管理要求、信息化系統(tǒng)應(yīng)用規(guī)范、醫(yī)保政策執(zhí)行責(zé)任、違規(guī)處理措施、協(xié)議期限與續(xù)簽條件等。2.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要方式及其目的：醫(yī)保基金監(jiān)管的主要方式包括：協(xié)議管理（通過協(xié)議明確監(jiān)管要求和責(zé)任）、監(jiān)督檢查（包括日常檢查、專項檢查、飛行檢查等）、智能監(jiān)控（利用信息化技術(shù)對醫(yī)療行為和費用進行實時或非實時監(jiān)控）、社會監(jiān)督（鼓勵舉報欺詐騙保行為）、法律法規(guī)處罰（依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)對違規(guī)行為進行處罰）。其根本目的是維護醫(yī)保基金安全，防止欺詐騙保行為，確保醫(yī)保政策有效實施，保障參保人員合法權(quán)益。3.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時應(yīng)如何規(guī)范醫(yī)療行為：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)保政策有效執(zhí)行，需要：一是加強政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉醫(yī)保政策規(guī)定；二是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄、診療規(guī)范和用藥指南，確保診療行為的合理性與合規(guī)性；三是加強費用審核與管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，杜絕分解收費、過度診療、串換項目等行為；四是完善內(nèi)部管理制度，明確各崗位職責(zé)，建立醫(yī)保管理專門機構(gòu)或隊伍；五是強化信息化系統(tǒng)應(yīng)用，利用系統(tǒng)進行自查和規(guī)范操作；六是加強員工教育和職業(yè)道德建設(shè)，提高合規(guī)意識；七是積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時整改問題。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢，論述定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何加強內(nèi)部管理，有效防范欺詐騙保風(fēng)險。當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，欺詐騙保行為面臨嚴(yán)厲打擊，形勢日趨嚴(yán)峻。定點醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)保服務(wù)的主要提供方，必須深刻認(rèn)識到加強內(nèi)部管理、防范欺詐騙保風(fēng)險的重要性與緊迫性。為有效應(yīng)對挑戰(zhàn)，應(yīng)從以下方面著手加強內(nèi)部管理：首先，健全組織領(lǐng)導(dǎo)與責(zé)任體系。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立由主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門或配備足夠的專業(yè)人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的上傳下達(dá)、內(nèi)部管理制度的制定與落實、醫(yī)保費用結(jié)算與審核、風(fēng)險排查與監(jiān)控等。要將醫(yī)保管理職責(zé)分解到各科室、各崗位，簽訂責(zé)任書，形成一級抓一級、層層抓落實的管理格局，確保醫(yī)保合規(guī)人人有責(zé)。其次，強化政策宣傳與培訓(xùn)教育。定期組織全員（特別是醫(yī)務(wù)人員、收費人員、科室負(fù)責(zé)人）學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)、診療規(guī)范、藥品目錄、協(xié)議約定等，確保人人知曉政策、理解政策、遵守政策。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實際案例，重點講解常見違規(guī)行為的表現(xiàn)形式、危害后果及處罰規(guī)定，提高全體員工的合規(guī)意識和風(fēng)險防范能力，筑牢思想防線。再次，完善內(nèi)部管理制度與操作流程。根據(jù)國家、地方醫(yī)保政策和協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定或修訂涵蓋醫(yī)療、護理、藥品、收費、財務(wù)、信息等各個環(huán)節(jié)的醫(yī)保管理制度匯編。重點規(guī)范門診、住院診療流程、處方管理、檢查檢驗項目申請與報告、醫(yī)療文書書寫、藥品采購與使用、費用審核與結(jié)算、對賬支付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，確保各項管理有章可循、有據(jù)可依。特別是要細(xì)化費用審核標(biāo)準(zhǔn)，明確哪些項目需要重點關(guān)注，堵塞管理漏洞。然后，提升信息化管理水平與應(yīng)用能力。充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）、醫(yī)保管理系統(tǒng)等，加強數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。利用信息化手段加強對診療行為、藥品使用、費用結(jié)算等的實時監(jiān)控和智能預(yù)警，例如設(shè)置異常用藥、過度檢查、不合理收費等的監(jiān)測規(guī)則，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)潛在風(fēng)險。同時，確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的正常運行和準(zhǔn)確無誤，支持醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)核查需求。接著，加強重點環(huán)節(jié)與重點人群管理。針對住院、門診特殊病、高額藥品、檢查檢驗、手術(shù)操作等高風(fēng)險環(huán)節(jié)和高風(fēng)險人群（如新入院患者、長期住院患者、易