24h出入量護理書寫規(guī)范24小時出入量護理記錄是臨床護理工作中評估患者體液平衡、指導治療方案調(diào)整的重要依據(jù)，其記錄的準確性直接影響醫(yī)護人員對患者病情的判斷。護理人員需嚴格遵循規(guī)范完成記錄，確保數(shù)據(jù)真實、完整、可追溯。以下從記錄意義、內(nèi)容范疇、操作流程、質(zhì)量控制等方面詳細闡述具體規(guī)范。一、24小時出入量記錄的核心意義人體體液平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關鍵，正常情況下，每日攝入與排出的液體量需保持動態(tài)平衡（成人約2000-2500ml）。當患者因疾病、手術、創(chuàng)傷或治療（如輸液、利尿劑使用）導致體液代謝異常時，24小時出入量記錄能直觀反映其體液變化趨勢，為脫水、水腫、電解質(zhì)紊亂、腎功能異常等情況的診斷提供依據(jù)。例如，急性腎功能衰竭患者少尿期需嚴格監(jiān)測尿量，以調(diào)整補液量；心力衰竭患者需通過出入量判斷容量負荷，指導利尿劑使用；大面積燒傷患者則需通過記錄滲出液、尿量等評估體液丟失程度，制定補液方案。因此，規(guī)范記錄出入量是保障患者安全、提升治療效果的基礎環(huán)節(jié)。二、出入量記錄的具體內(nèi)容與測量規(guī)范（一）入量的范疇與測量方法入量指患者24小時內(nèi)通過各種途徑進入體內(nèi)的液體總量，包括顯性入量與隱性入量，需逐一分類記錄，避免遺漏。1.顯性入量（1）口服液體：包括飲用水、湯類、粥類、果汁、牛奶、藥液（如糖漿、口服液）等。記錄時需注意：①患者自主飲用的液體，需指導其使用有刻度的容器（如量杯、帶刻度的水杯），護理人員需觀察并記錄每次飲用的量及時間；②無自主能力的患者（如昏迷、嬰幼兒），需由護理人員或家屬用注射器、小勺等工具喂食，每次喂食后立即記錄；③含固體成分的流質(zhì)（如粥、藕粉）需按液體部分計算，例如100g稀粥約含80ml水分，可通過經(jīng)驗值或實際測量（如稱重法：100g粥加熱蒸發(fā)至干，剩余固體重量為20g，則液體量為80ml）估算；④中藥湯劑需在煎煮后測量總液體量，分多次服用時記錄每次服用量之和。（2）靜脈輸入液體：包括生理鹽水、葡萄糖溶液、膠體液（如白蛋白、羥乙基淀粉）、血液制品（如紅細胞懸液、血漿）、靜脈注射藥物（如抗生素、靜脈營養(yǎng)液）等。記錄要求：①每袋（瓶）液體需標注名稱、劑量（ml）、開始輸注時間及結束時間；②輸注過程中若調(diào)整滴速或中斷（如更換液體、患者外出檢查），需在記錄單中注明原因及中斷時長；③微量泵輸注的藥物（如血管活性藥物）需按泵入速度（ml/h）×時間（h）計算總入量；④輸血時需記錄血液制品的類型（全血、紅細胞、血漿）及實際輸入量（需扣除保存液，如200ml全血含50ml保養(yǎng)液，實際輸入紅細胞約150ml）。（3）其他途徑輸入液體：①鼻飼液：包括腸內(nèi)營養(yǎng)液、流質(zhì)飲食（如米湯、勻漿膳），需記錄每次鼻飼的量（用注射器抽取后注入胃管，記錄注射器刻度）及鼻飼間隔時間；②造瘺口注入液體：如空腸造瘺管注入的營養(yǎng)液，需按鼻飼液記錄方法測量；③胸腔/腹腔沖洗液：如胸腔閉式引流后用生理鹽水沖洗，需記錄沖洗液總量及回吸收量（沖洗液總量-引流量=實際入量）；④灌腸液：清潔灌腸或保留灌腸時，需記錄灌入液體量（如肥皂水500ml），若為保留灌腸且液體未排出（如開塞露），需全額計入入量；若液體部分排出（如清潔灌腸后排出大部分），則入量=灌入量-排出量（排出量計入出量）。2.隱性入量指通過食物代謝產(chǎn)生的內(nèi)生水，正常成人每日約300ml（主要來自蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物代謝）。臨床中一般無需單獨記錄，但對于嚴重腎功能不全、需嚴格限水的患者（如少尿期），可通過計算食物含水量間接估算。例如，100g米飯含70ml水，100g饅頭含40ml水，100g瘦肉含70ml水，護理人員可指導患者或家屬記錄飲食種類及重量，通過《食物成分表》換算總含水量，加入入量統(tǒng)計。（二）出量的范疇與測量方法出量指患者24小時內(nèi)通過各種途徑排出體外的液體總量，包括顯性出量與隱性出量，需重點關注異常體液丟失。1.顯性出量（1）尿液：是最主要的顯性出量，記錄時需注意：①清醒患者可使用帶刻度的尿壺或便盆，每次排尿后測量并記錄時間、尿量；②臥床患者需使用集尿袋（需定期更換以避免細菌滋生），集尿袋上標注起始時間，每次傾倒尿液時測量總量并記錄；③留置導尿患者需每2小時觀察一次尿液顏色、性狀（如血尿、渾濁尿），每4小時記錄一次尿量（或根據(jù)病情需要縮短間隔），24小時總尿量為各次記錄之和；④嬰幼兒可使用一次性尿墊，通過稱重法測量：排尿前尿墊重量（g）-排尿后尿墊重量（g）=尿量（ml，1g≈1ml）；⑤使用利尿劑的患者需重點監(jiān)測，記錄用藥后首次排尿時間及尿量變化。（2）糞便：正常成人每日排便1-2次，量約100-300g（含水量約75%，即75-225ml）。腹瀉患者需記錄次數(shù)、量及性狀（如稀水樣便、黏液便）：①成形便可通過稱重法測量（排便后糞便重量×含水量比例）；②稀水樣便可直接用量杯測量（需用紗布過濾固體殘渣后量取液體部分）；③使用開塞露或灌腸后排便，需記錄排出量（包括糞便及灌腸液）；④消化道出血患者需觀察糞便顏色（黑便、血便），并記錄出血量（如柏油樣便約含50-70ml血液）。（3）引流液：包括胸腔引流液、腹腔引流液、膽汁（T管引流）、腦脊液（腦室引流）、傷口滲液等。記錄要求：①使用刻度引流袋（瓶），標注起始時間，每次更換引流袋時記錄引流量、顏色、性狀（如血性、膿性、清亮）；②引流管需保持通暢，避免折疊、受壓，若出現(xiàn)堵管（如引流液突然減少或停止），需檢查管道并記錄處理措施（如擠壓管道、通知醫(yī)生）；③胸腔閉式引流需區(qū)分漏氣與液體引流，若為血性引流液需觀察是否有凝血塊（提示活動性出血）；④腹腔引流液需注意是否為消化液漏出（如胰瘺、腸瘺，液體呈黃綠色、有糞臭味）；⑤T管引流量每日正常約300-700ml，若突然減少需警惕膽道梗阻；⑥傷口滲液需使用無菌紗布覆蓋，滲液較多時可通過稱重法測量（滲液前紗布重量-滲液后紗布重量=滲液量）。（4）嘔吐物：記錄嘔吐次數(shù)、量及性狀（如胃內(nèi)容物、咖啡樣液體、膽汁）。測量方法：①使用容器接取嘔吐物，用量杯測量總量；②昏迷患者嘔吐時需頭偏向一側，避免誤吸，記錄嘔吐時間及量；③消化道出血患者嘔吐物呈咖啡樣（提示血液經(jīng)胃酸作用）或鮮紅色（提示活動性出血），需記錄出血量（如嘔吐咖啡樣液體200ml約含血液100ml）。（5）其他排出液：如汗液（大量出汗時，如高熱、甲亢危象，可通過更換衣物、床單的重量差估算，100g濕衣物約含50ml汗液）、唾液（腮腺術后患者唾液分泌增多，可用紗布或吸引器收集后測量）、淚液（正常量可忽略，淚腺瘺患者需記錄）。2.隱性出量指通過呼吸、皮膚蒸發(fā)的不顯性失水，正常成人每日約800-1000ml（呼吸蒸發(fā)約300ml，皮膚蒸發(fā)約500-700ml）。臨床中一般無需單獨記錄，但在以下情況需估算：①高熱患者（體溫每升高1℃，不顯性失水增加10-15ml/kg）；②氣管切開患者（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)量增加2-3倍，每日約1000-1500ml）；③環(huán)境溫度過高（如夏季、ICU暖箱）或濕度過低（如空調(diào)房）時，皮膚蒸發(fā)量增加；④燒傷患者（大面積燒傷早期，創(chuàng)面滲液屬于顯性出量，后期創(chuàng)面暴露時蒸發(fā)量顯著增加）。三、24小時出入量記錄的操作流程（一）評估與準備階段1.評估患者情況：記錄前需評估患者意識狀態(tài)（清醒/昏迷）、自理能力（能否自行排尿、飲水）、治療措施（是否使用利尿劑、胃腸減壓、機械通氣）、疾病特點（如心衰需限水、腎衰需記錄尿量）及配合程度（兒童、老年患者可能不配合）。2.物品準備：根據(jù)患者情況準備測量工具，如帶刻度的水杯、尿壺、集尿袋、量杯、引流袋、稱重天平（用于嬰幼兒、糞便、滲液測量）、記錄單（需包含日期、時間、入量項目、出量項目、總量、執(zhí)行者簽名）。3.患者及家屬教育：向患者及家屬解釋記錄出入量的目的，指導清醒患者使用刻度容器，告知家屬避免自行傾倒尿液、引流液；昏迷或兒童患者需告知家屬配合測量的方法（如記錄喂食量、更換尿墊時間）。（二）實時記錄階段1.時間節(jié)點設定：24小時出入量記錄通常以晨7點為起始點（如7:00至次日7:00），需在記錄單上明確標注起止時間。2.入量記錄：（1）口服液體：每次飲用后立即記錄時間、種類（如“飲用水”“米湯”）、量（如“10:00飲用水200ml”）；（2）靜脈輸入：每袋液體輸注結束后記錄時間、名稱（如“0.9%氯化鈉注射液”）、量（如“08:00-10:000.9%氯化鈉注射液500ml”）；（3）鼻飼/造瘺注入：每次鼻飼后記錄時間、營養(yǎng)液名稱（如“能全素”）、量（如“12:00能全素200ml”）；（4）其他入量：如灌腸液，需記錄“14:00肥皂水灌腸500ml（排出300ml，入量200ml）”。3.出量記錄：（1）尿液：每次排尿后記錄時間、量（如“09:30尿液300ml”），留置導尿患者每4小時匯總一次（如“08:00-12:00尿液800ml”）；（2）糞便：排便后記錄時間、量及性狀（如“15:00稀水樣便400ml”）；（3）引流液：更換引流袋時記錄時間、引流量及性狀（如“16:00腹腔引流液200ml（血性，清亮）”）；（4）嘔吐物：嘔吐后記錄時間、量及性狀（如“19:00嘔吐胃內(nèi)容物150ml”）。（三）24小時總結與核對階段1.匯總總量：次日7:00結束記錄后，分別計算入量總和（口服+靜脈+鼻飼+其他）與出量總和（尿液+糞便+引流液+嘔吐物+其他），并標注“24小時總入量”“24小時總出量”。2.分析平衡情況：計算出入量差值（入量-出量），正常情況下差值應在±300ml內(nèi)。若差值異常（如入量＞出量500ml以上提示體液潴留，出量＞入量500ml以上提示體液不足），需立即核對記錄是否有誤（如漏記某袋液體、引流液未全部記錄），并結合患者癥狀（如水腫、口渴、血壓變化）報告醫(yī)生。3.簽名與存檔：記錄者需在總結處簽名（全名），并注明記錄時間（如“2023年10月1日7:00總結護士張三”）。記錄單需歸入護理病歷，保存期限按醫(yī)院規(guī)定（通常至少5年）。四、24小時出入量記錄的常見問題與處理1.數(shù)據(jù)誤差：（1）原因：患者或家屬未按要求使用刻度容器（如用普通杯子飲水未測量）、引流液漏記（如夜間更換引流袋未記錄）、隱性入/出量估算不準確（如食物含水量未換算）。（2）處理：加強患者及家屬教育，強調(diào)使用刻度容器的重要性；護理人員需定時巡查（每2小時一次），及時記錄臨時出入量；對需嚴格限水的患者，可使用專用飲食記錄單，由家屬配合記錄每餐食物種類及重量，護理人員換算后加入入量。2.患者不配合：（1）原因：兒童因恐懼拒絕使用尿壺、老年患者記憶力減退忘記記錄飲水、意識障礙患者無法表達需求。（2）處理：兒童可使用趣味型刻度容器（如卡通尿壺），并通過獎勵機制（如貼紙）鼓勵配合；老年患者可由家屬協(xié)助記錄，護理人員定期核對；意識障礙患者需加強巡視，每小時檢查尿墊、引流袋，及時測量并記錄。3.特殊體液的記錄：（1）血尿：需區(qū)分生理性（如劇烈運動后）與病理性（如腎炎、結石），記錄顏色（淡紅色、洗肉水樣、鮮紅色）及量，同時觀察是否有血塊（提示出血量較大）。（2）乳糜尿：尿液呈乳白色（含淋巴液），常見于絲蟲病或淋巴管梗阻，需記錄量并送檢實驗室。（3）膽汁性引流液：T管引流液呈深黃色，若突然變淺或減少，可能提示膽道梗阻，需立即報告醫(yī)生。五、24小時出入量記錄的質(zhì)量控制1.雙人核對制度：每日總結時，由責任護士與夜班護士雙人核對記錄內(nèi)容（如靜脈輸液袋數(shù)與記錄量是否一致、引流袋更換時間與記錄時間是否匹配），確保數(shù)據(jù)準確。2.定期培訓與考核：護理部需定期組織出入量記錄規(guī)范培訓（每季度一次），內(nèi)容包括測量方法、記錄單填