公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)合理性認(rèn)知差異研究【摘要】文章基于“國(guó)考”政策背景，采用問(wèn)卷調(diào)查法，探討不同區(qū)域和等級(jí)公立醫(yī)院對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)合理性認(rèn)知的差異。選取我國(guó)不同地區(qū)、不同等級(jí)的公立醫(yī)院為樣本，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)和方差分析等方法，考察醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)在醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)維度的合理性認(rèn)知程度。研究發(fā)現(xiàn)，西部地區(qū)醫(yī)院和三級(jí)公立醫(yī)院對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)4個(gè)維度的合理性認(rèn)知均高于東部地區(qū)醫(yī)院和二級(jí)公立醫(yī)院，其他地區(qū)或等級(jí)之間無(wú)明顯差異。研究創(chuàng)新性地揭示了“國(guó)考”政策實(shí)施過(guò)程中存在的區(qū)域合理性認(rèn)知差異問(wèn)題，驗(yàn)證了醫(yī)院等級(jí)在合理性認(rèn)知差異中的調(diào)節(jié)作用，為優(yōu)化績(jī)效考核體系提供了實(shí)證依據(jù)。【關(guān)鍵詞】區(qū)域差異；等級(jí)差異；公立醫(yī)院；績(jī)效評(píng)價(jià)；合理性認(rèn)知【中圖分類號(hào)】F234.3；R197.322"【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A"【文章編號(hào)】1004-5937（2025）18-0102-08為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“三級(jí)國(guó)考”）；2019年11月，在總結(jié)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“二級(jí)國(guó)考”）。以上文件旨在通過(guò)均等化的統(tǒng)一“國(guó)考”，促進(jìn)公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升公立醫(yī)院治理能力與高質(zhì)量發(fā)展[1-2]。政策能否得到有效執(zhí)行，認(rèn)知起基礎(chǔ)性支撐作用[3]。類似一般性政策實(shí)施時(shí)碰到的普遍性阻礙，“國(guó)考”政策要想真正落實(shí)到位并發(fā)揮實(shí)效，基層工作人員能不能充分認(rèn)識(shí)政策、深刻理解政策要點(diǎn)，繼而有效執(zhí)行政策，成為亟待解決的問(wèn)題。認(rèn)知差異是影響政策執(zhí)行者能動(dòng)性理解和選擇性行動(dòng)的重要因素[4]。認(rèn)知差異與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政策執(zhí)行力度、醫(yī)院管理理念和文化差異、醫(yī)療資源供給和需求結(jié)構(gòu)差異等主客觀條件息息相關(guān)。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡不僅帶來(lái)財(cái)富分配不均衡，而且引發(fā)了我國(guó)基本公共服務(wù)供給地區(qū)不均等問(wèn)題。此外，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與公共需求偏好之間也存在廣泛差異[5]?！皣?guó)考”指標(biāo)是政府“自上而下”的均等化考核，并沒(méi)有考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等客觀因素，因此調(diào)研不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)績(jī)效評(píng)價(jià)活動(dòng)中各類參與主體（即公立醫(yī)院）對(duì)“國(guó)考”指標(biāo)的認(rèn)知差異，對(duì)更好地理解與分析績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果有一定幫助?！叭?jí)國(guó)考”和“二級(jí)國(guó)考”的操作手冊(cè)均由國(guó)家衛(wèi)生健康委三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組主編，“二級(jí)國(guó)考”是在“三級(jí)國(guó)考”方案的框架基礎(chǔ)上進(jìn)行差異化適應(yīng)性調(diào)整。兩者均由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)維度組成，逐一對(duì)比分析考核指標(biāo)計(jì)算方法后發(fā)現(xiàn)，“二級(jí)國(guó)考”的28個(gè)指標(biāo)中除少部分指標(biāo)在“三級(jí)國(guó)考”的55個(gè)指標(biāo)中找不到對(duì)應(yīng)外，其他均可以找到對(duì)應(yīng)項(xiàng)（對(duì)“二級(jí)國(guó)考”“三級(jí)國(guó)考”中均存在的指標(biāo)以下簡(jiǎn)稱共同指標(biāo)）。因此，調(diào)查不同等級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)共同指標(biāo)的合理性認(rèn)知能反映不同等級(jí)醫(yī)院對(duì)國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)合理性的整體認(rèn)知情況。鑒于此，本文通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)合理性認(rèn)知的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)醫(yī)院、不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)合理性認(rèn)知存在明顯的差異性。本文的研究具有以下貢獻(xiàn)：第一，豐富了政策認(rèn)知理論在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，為理解政策落地的微觀阻力提供了新視角；第二，結(jié)合我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡的現(xiàn)實(shí)，分析政策“均等化”設(shè)計(jì)與地區(qū)差異化需求的矛盾，豐富了公共政策地區(qū)適配性的理論探討；第三，為績(jī)效考核指標(biāo)動(dòng)態(tài)優(yōu)化提供了區(qū)域和等級(jí)適配視角，有利于促進(jìn)跨區(qū)域醫(yī)療資源公平配置與功能協(xié)同。二、理論分析與研究假設(shè)公立醫(yī)院績(jī)效考核的對(duì)象是公立醫(yī)院，即基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給端，有不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平存在區(qū)域差異[6-8]。參考張學(xué)波等[9]的研究，依據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)可劃分為醫(yī)療資源主導(dǎo)型、經(jīng)費(fèi)主導(dǎo)型、環(huán)境依賴型、科研依賴型四類。（1）醫(yī)療資源主導(dǎo)型地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展對(duì)每萬(wàn)人醫(yī)院數(shù)、每萬(wàn)人醫(yī)院床位數(shù)及每萬(wàn)人執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師數(shù)等醫(yī)療資源依賴程度較高，這些地區(qū)的醫(yī)院可能對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)中門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比、每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)、醫(yī)護(hù)比、每百?gòu)埐〈菜帋熑藬?shù)等指標(biāo)的合理性賦予更高的分值。（2）經(jīng)費(fèi)主導(dǎo)型地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展主要依賴衛(wèi)生支出占比、教育支出占比和科研支出占比等政策傾向及財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持，此類地區(qū)醫(yī)院可能對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)中收支結(jié)余、資產(chǎn)負(fù)債率、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重等指標(biāo)合理性賦予更高的分值。（3）環(huán)境依賴型地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展對(duì)當(dāng)?shù)丨h(huán)境質(zhì)量（如年平均PM2.5濃度）依賴程度更高，部分資源型城市、五線城市、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較低的城市由于醫(yī)療資源、財(cái)政經(jīng)費(fèi)和科技等方面的水平較低，空氣環(huán)境質(zhì)量對(duì)醫(yī)療的支撐作用凸顯，此類地區(qū)的醫(yī)院可能對(duì)萬(wàn)元收入能耗支出指標(biāo)的合理性賦予更高分值。（4）科研依賴型地區(qū)醫(yī)院會(huì)申請(qǐng)更大規(guī)模的醫(yī)藥類專利，此類地區(qū)的醫(yī)院可能對(duì)每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)化金額等指標(biāo)合理性賦予更高分值。總之，不同地區(qū)醫(yī)院發(fā)展依賴途徑存在結(jié)構(gòu)性差異，對(duì)均等化的公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的合理性認(rèn)知也存在差異。因此，本文提出以下假設(shè)：假設(shè)1：不同地區(qū)的醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)維度及指標(biāo)合理性認(rèn)知存在差異。此外，即便面對(duì)相同的績(jī)效考核指標(biāo)，不同等級(jí)醫(yī)院因功能定位差異、資源配置水平差異及發(fā)展訴求差異，對(duì)指標(biāo)合理性的認(rèn)知也呈現(xiàn)系統(tǒng)性分化。三級(jí)醫(yī)院定位為疑難重癥診療和科研創(chuàng)新，二級(jí)醫(yī)院更關(guān)注常見(jiàn)病診療和費(fèi)用控制指標(biāo)；三級(jí)醫(yī)院資源豐富，更容易達(dá)到科研、設(shè)備等指標(biāo)要求，而二級(jí)醫(yī)院資源有限，可能認(rèn)為某些指標(biāo)脫離實(shí)際；二級(jí)醫(yī)院存在“爭(zhēng)級(jí)上等”現(xiàn)象，員工更認(rèn)可三級(jí)醫(yī)院指標(biāo)，視其為發(fā)展目標(biāo)，而三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)T工則認(rèn)為指標(biāo)過(guò)于嚴(yán)苛。因此，本文提出以下假設(shè)：假設(shè)2：不同等級(jí)的醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的合理性認(rèn)知存在差異。三、問(wèn)卷設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)收集（一）問(wèn)卷發(fā)放與數(shù)據(jù)回收在研究啟動(dòng)階段，筆者積極聯(lián)動(dòng)有關(guān)單位多部門及業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)，搭建多方協(xié)同工作機(jī)制，共同開(kāi)展初步調(diào)研，夯實(shí)研究基礎(chǔ)。并通過(guò)廣泛征求各方意見(jiàn)，對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性修訂與完善，確保調(diào)研工具的科學(xué)性和有效性。正式投放問(wèn)卷時(shí)，借助行業(yè)協(xié)會(huì)的專業(yè)權(quán)威渠道，向全國(guó)公立醫(yī)院目標(biāo)人群定向推送，成功構(gòu)建起具有代表性的大規(guī)模調(diào)研數(shù)據(jù)樣本庫(kù)。本次調(diào)研共發(fā)放問(wèn)卷1000份，經(jīng)嚴(yán)格的質(zhì)量篩查，剔除無(wú)效問(wèn)卷后，最終回收有效問(wèn)卷826份，回收率達(dá)82.6%，為后續(xù)研究提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)支撐。（二）調(diào)研對(duì)象選擇依據(jù)2011年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局對(duì)我國(guó)東部、中部、西部和東北部四大經(jīng)濟(jì)區(qū)域的劃分標(biāo)準(zhǔn)，本次問(wèn)卷調(diào)研的醫(yī)院管理者與醫(yī)務(wù)人員均覆蓋上述區(qū)域，調(diào)研對(duì)象構(gòu)成豐富。其中三級(jí)公立醫(yī)院626人，二級(jí)公立醫(yī)院162人，其他38人，確保了樣本具有廣泛的地域代表性與醫(yī)院層級(jí)多樣性。（三）設(shè)計(jì)調(diào)研量表在調(diào)研設(shè)計(jì)中，本研究構(gòu)建了多維度的綜合量表，通過(guò)采集受訪者的基礎(chǔ)個(gè)人信息，并依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)“三級(jí)國(guó)考”55項(xiàng)指標(biāo)逐一設(shè)計(jì)了對(duì)應(yīng)的合理性測(cè)評(píng)題項(xiàng)。由于“三級(jí)國(guó)考”與“二級(jí)國(guó)考”指標(biāo)結(jié)構(gòu)一致（均包含醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)），但前者覆蓋更全面，因此直接參照“三級(jí)國(guó)考”體系，將醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)維度作為核心變量，并采用李克特5點(diǎn)量表進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化量化，確保對(duì)55項(xiàng)指標(biāo)合理性的測(cè)評(píng)科學(xué)規(guī)范。四、數(shù)據(jù)分析（一）描述性統(tǒng)計(jì)分析將參與本次問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)院所在地區(qū)劃分為東部、中部、西部與東北部四區(qū)，占比分別為61.62%、10.29%、26.51%和1.58%，總體上樣本的地區(qū)分布是比較平衡的。變量的描述性統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。熟悉程度得分為3.63，高于中間值3，由此可見(jiàn)調(diào)研對(duì)象對(duì)績(jī)效指標(biāo)體系較為熟悉。（二）信度和效度檢驗(yàn)采用Amos21.0對(duì)量表的信度分析后，按照Andersonamp;Gerbing的建議進(jìn)行了驗(yàn)證性因子分析，以確保整體測(cè)量模型的效度及擬合度水平。1.信度檢驗(yàn)本文采用內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach'sα）["10""]和校正的項(xiàng)總相關(guān)系數(shù)（CITC）來(lái)分析測(cè)量題項(xiàng)的信度。4個(gè)變量的CITC值均大于0.7，量表的克隆巴赫系數(shù)Cronbach'sα值大于0.7（見(jiàn)表2），問(wèn)卷信度較高。2.效度檢驗(yàn)本次調(diào)研所獲取的有效樣本量達(dá)到826份，該樣本量與測(cè)量題項(xiàng)數(shù)量的比值超過(guò)10，樣本量規(guī)模適中。對(duì)4個(gè)變量以及55個(gè)測(cè)量題項(xiàng)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析（CFA），未報(bào)告結(jié)果顯示：驗(yàn)證性因子模型的整體擬合效果較好（CMIN/DF=4.002，CFI=0.928，GFI=0.772，AGFI=0.748，RMR=0.048，RMSEA=0.06，NFI=0.907，NNFI=0.924；GFI與AGFI略高于既定標(biāo)準(zhǔn)，其他指標(biāo)均滿足要求）。此外，標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)荷、CR與AVE均滿足要求，提示收斂效度較好[11-12]。將4個(gè)變量的AVE平方根值與因子間相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值的最大值進(jìn)行比較后，未報(bào)告的區(qū)分效度分析結(jié)果顯示：醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展區(qū)分效度表現(xiàn)不夠理想（AVE平方根值與因子間相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值最大值的對(duì)應(yīng)數(shù)值關(guān)系分別為0.798lt;0.876、0.840lt;0.883和0.857lt;0.883）；滿意度評(píng)價(jià)則相反，區(qū)分效度較好（AVE平方根值0.977gt;因子間相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值的最大值0.796）?？傮w來(lái)看，醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)主要變量具備較好的效度。對(duì)于區(qū)分效度欠佳的部分變量，由于指標(biāo)體系的固定性和實(shí)踐要求，本文沒(méi)有進(jìn)行指標(biāo)項(xiàng)目的刪減，從后續(xù)的分析來(lái)看，這些誤差并沒(méi)有影響總體結(jié)果。（三）醫(yī)院所在地區(qū)差異分析采用單因素方差分析法，判斷不同地區(qū)的調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展與滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)變量的合理性感知是否有差異。調(diào)查對(duì)象被分為4組：東部地區(qū)（509人）、中部地區(qū)（85人）、西部地區(qū)（219人）、東北部地區(qū)（13人）。Levene's方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果顯示（見(jiàn)表3），醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率和滿意度評(píng)價(jià)的方差齊性檢驗(yàn)顯著性水平低于0.05，方差齊性假設(shè)不成立；持續(xù)發(fā)展的方差齊性檢驗(yàn)顯著性水平高于0.05，方差齊性假設(shè)成立。當(dāng)方差齊性假設(shè)不成立時(shí)，使用校正的單因素方差分析。本文采用Welch方差分析來(lái)檢驗(yàn)地區(qū)因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率和滿意度評(píng)價(jià)的影響，結(jié)果顯示（見(jiàn)表3），不同地區(qū)的醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（WelchF（3，53.031）=6.427，p=0.001）、運(yùn)營(yíng)效率（WelchF（3，52.785）=6.259，p=0.001）、滿意度評(píng)價(jià)（WelchF（3，52.996）=5.914，p=0.001）的合理性感知具有顯著差異。方差齊性假設(shè)成立時(shí)，使用普通的單因素方差分析，結(jié)果顯示不同地區(qū)的醫(yī)院對(duì)持續(xù)發(fā)展的合理性感知具有顯著差異（F（3，822）=7.403，plt;0.0001），驗(yàn)證了假設(shè)1。方差分析結(jié)果顯示，對(duì)不同地區(qū)所構(gòu)成的各組別而言，其間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有必要進(jìn)行組間的兩兩比較分析。具體而言，持續(xù)發(fā)展變量滿足方差齊性先決條件，選用Tukey檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較；醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率和滿意度評(píng)價(jià)3個(gè)變量不滿足方差齊性先決條件，選用Games-Howell檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較。表4匯總了多重比較的結(jié)果。結(jié)果顯示醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)的合理性感知4個(gè)維度均顯示東部地區(qū)低于西部地區(qū)，分別低了0.307（95%CI：-0.494～-0.119）、0.329（95%CI：-0.530～-0.128）、0.351（95%CI：-0.555～-0.147）和0.316（95%CI：-0.512～-0.120），其余地區(qū)之間沒(méi)有顯著差異。（四）醫(yī)院等級(jí)差異分析為了更好地研究不同等級(jí)的醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核方案的合理性認(rèn)知情況，本文選取“二級(jí)國(guó)考”和“三級(jí)國(guó)考”中均存在的共同指標(biāo)進(jìn)行分析。共同指標(biāo)篩選的具體方法為：（1）指標(biāo)名稱和計(jì)算方法完全一致，例如資產(chǎn)負(fù)債率，計(jì)算公式為（負(fù)債合計(jì)/同期資產(chǎn)合計(jì)）×100%；（2）指標(biāo)內(nèi)容實(shí)質(zhì)一致，例如“三級(jí)國(guó)考”輔助用藥收入占比指標(biāo)和“二級(jí)國(guó)考”重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入占比指標(biāo)，根據(jù)操作手冊(cè)，輔助用藥即重點(diǎn)監(jiān)控藥品，兩個(gè)指標(biāo)內(nèi)容實(shí)質(zhì)一致。選取的“二級(jí)國(guó)考”和“三級(jí)國(guó)考”均存在的共同指標(biāo)詳見(jiàn)表5。將表5選出的4個(gè)維度22個(gè)指標(biāo)采用單因素方差分析法，判斷不同地區(qū)的調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展與滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)變量的合理性感知是否有差異。調(diào)查對(duì)象分為3組：三級(jí)醫(yī)院（626人）、二級(jí)醫(yī)院（162人）、其他（38人）。每組的描述性統(tǒng)計(jì)信息見(jiàn)表6。經(jīng)Levene's方差齊性檢驗(yàn)，醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)的方差齊性檢驗(yàn)顯著性水平低于0.05，方差齊性假設(shè)不成立。方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果如表7所示。當(dāng)方差齊性假設(shè)不成立時(shí)，需要使用校正的單因素方差分析。本文采用Welch方差分析來(lái)檢驗(yàn)醫(yī)院等級(jí)因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)的影響，檢驗(yàn)結(jié)果如表7所示。不同等級(jí)的醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（WelchF（2，91.384）=6.737，p=0.002）、運(yùn)營(yíng)效率（WelchF（2，92.205）=6.853，p=0.002）、持續(xù)發(fā)展（WelchF（2，90.678）=3.460，p=0.036）、滿意度評(píng)價(jià)（WelchF（2，90.463）=5.818，p=0.004）的合理性感知具有顯著差異，驗(yàn)證了假設(shè)2。上述方差分析顯示不同醫(yī)院等級(jí)的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需要進(jìn)行組間的兩兩比較。4個(gè)變量均不滿足方差齊性假設(shè)，均采用Games-Howell檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較，檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表8。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的合理性感知，三級(jí)醫(yī)院比二級(jí)醫(yī)院高0.366（95%CI：0.128～0.603），其余等級(jí)之間沒(méi)有顯著差異。對(duì)于運(yùn)營(yíng)效率的合理性感知，三級(jí)醫(yī)院比二級(jí)醫(yī)院高0.369（95%CI：0.128～0.609），其余等級(jí)之間沒(méi)有顯著差異。對(duì)于持續(xù)發(fā)展的合理性感知，三級(jí)醫(yī)院比二級(jí)醫(yī)院高0.281（95%CI：0.029～0.532），其余等級(jí)之間沒(méi)有顯著差異。對(duì)于滿意度評(píng)價(jià)的合理性感知，三級(jí)醫(yī)院比二級(jí)醫(yī)院高0.377（95%CI：0.116～0.638），其余等級(jí)之間沒(méi)有顯著差異。綜上，三級(jí)醫(yī)院在4個(gè)維度方面合理性感知均高于二級(jí)醫(yī)院，其他等級(jí)沒(méi)有差異。五、結(jié)論與啟示本研究通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式，檢驗(yàn)不同地域范圍和不同等級(jí)的醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)所蘊(yùn)含的合理性在認(rèn)知層面存在的差異表現(xiàn)，通過(guò)Amos21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)的醫(yī)院在績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)合理性認(rèn)知的4個(gè)維度上均低于西部地區(qū)，其余地區(qū)之間沒(méi)有顯著差異，這可能與不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口流動(dòng)、資源環(huán)境、財(cái)政投入、人口規(guī)模和密度、城市化程度差異有關(guān)。根據(jù)2023年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果，綜合醫(yī)院中獲評(píng)最高等級(jí)A++的16家醫(yī)院中，東部地區(qū)占12家（75%），而西部地區(qū)僅1家（6.25%），這一分布凸顯了西部地區(qū)醫(yī)院在政策執(zhí)行中存在的“高政策認(rèn)可低執(zhí)行結(jié)果”悖論——盡管政策認(rèn)知度較高，但實(shí)際考核表現(xiàn)與東部醫(yī)院差距顯著。造成這一現(xiàn)象的原因可能是：第一，政策認(rèn)知與行動(dòng)力的非對(duì)稱性。國(guó)外研究表明公眾對(duì)政策的高認(rèn)知度未必轉(zhuǎn)化為高行動(dòng)力[13]，這一現(xiàn)象同樣適用于醫(yī)療政策領(lǐng)域，西部醫(yī)院雖普遍認(rèn)同“國(guó)考”導(dǎo)向，但受制于資源稟賦與歷年積累的差異，難以快速響應(yīng)指標(biāo)要求。第二，人才優(yōu)勢(shì)與政策解讀能力的區(qū)域分化。人才虹吸效應(yīng)與更多的學(xué)術(shù)交流和政策培訓(xùn)機(jī)會(huì)，使東部醫(yī)院具有更高的政策敏銳度，可快速解讀政策細(xì)節(jié)，積極探索政策優(yōu)化空間。第三，政策博弈動(dòng)因的區(qū)域差異。東部醫(yī)院在激烈的區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)中主動(dòng)面對(duì)政策合理性，積極爭(zhēng)取制度紅利，西部醫(yī)院則因“追趕者”心態(tài)被動(dòng)接受政策框架，將資源集中于對(duì)標(biāo)東部現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，而非投入高成本的政策博弈。這種“強(qiáng)者愈強(qiáng)”的生態(tài)倒逼東部醫(yī)院將績(jī)效考核視為零和博弈——通過(guò)質(zhì)疑指標(biāo)權(quán)重、聯(lián)合行業(yè)協(xié)會(huì)游說(shuō)政策調(diào)整，甚至利用區(qū)域話語(yǔ)權(quán)影響下一輪國(guó)考細(xì)則修訂，以維持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。研究還發(fā)現(xiàn)三級(jí)公立醫(yī)院在4個(gè)維度合理性感知均高于二級(jí)公立醫(yī)院，其他等級(jí)沒(méi)有差異。這可能與二級(jí)公立醫(yī)院定位模糊、政策培訓(xùn)與解讀不足、資源配置與能力差異有關(guān)。首先，“二級(jí)國(guó)考”與“三級(jí)國(guó)考”同根同源，多數(shù)指標(biāo)相同，加上二級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期處在夾心層的尷尬位置，難以把“國(guó)考”指標(biāo)與自身定位一一映射，合理性感知自然下降。其次，國(guó)家層面針對(duì)三級(jí)醫(yī)院的專項(xiàng)培訓(xùn)、指標(biāo)解讀會(huì)、臨床路徑試點(diǎn)數(shù)量遠(yuǎn)多于二級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院往往通過(guò)省級(jí)或地市級(jí)衛(wèi)健委“二次傳遞”獲得信息，培訓(xùn)頻次低、內(nèi)容滯后，且缺少向上反饋通道，只能用“猜測(cè)”方式解讀指標(biāo)，合理性感知被削弱。最后，三級(jí)醫(yī)院擁有更強(qiáng)的信息化、人才和財(cái)政資源，能把“國(guó)考”指標(biāo)拆解到科室、個(gè)人，形成“指標(biāo)—績(jī)效—薪酬”閉環(huán)，資源冗余度越高，越能對(duì)沖政策帶來(lái)的不確定性，從而感知政策更合理。簡(jiǎn)言之，三級(jí)醫(yī)院因“身份清晰—培訓(xùn)充分—資源充?！比貎?yōu)勢(shì)，能把“國(guó)考”政策轉(zhuǎn)化為可掌控的內(nèi)部管理工具，故合理性感知高；二級(jí)醫(yī)院則在“身份模糊—信息滯后—資源匱乏”的夾縫中，感知到的是政策與現(xiàn)實(shí)的張力，而非政策本身的合理性?；诖?，本文的政策啟示在于：第一，建立差異化考核機(jī)制，例如可以根據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)不同對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核的相關(guān)指標(biāo)賦予不同的權(quán)重，提高評(píng)價(jià)指標(biāo)的精準(zhǔn)性和適應(yīng)性。第二，加強(qiáng)“國(guó)考”政策在二級(jí)公立醫(yī)院的宣傳與解讀力度，提升政策認(rèn)同感，減少因“指標(biāo)認(rèn)同度低”導(dǎo)致的執(zhí)行困境。第三，通過(guò)財(cái)政等手段縮小區(qū)域基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平差距，改善公共服務(wù)提供機(jī)制，增強(qiáng)公共服務(wù)提供能力，從根本上緩解地區(qū)差異對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核帶來(lái)的不利影響。【參考文獻(xiàn)】［1］宋慧敏，申飛虎.職業(yè)特征會(huì)影響三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)認(rèn)知嗎［J］.會(huì)計(jì)之友，2024（9）：125-129.［2］申飛虎，王小合，楊豆豆，等.三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核一級(jí)指標(biāo)間關(guān)系研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2024，43（1）：63-66.［3］陳云，范艷存.新醫(yī)改以來(lái)公立醫(yī)院績(jī)效考核政策述評(píng)［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（7）：67-70.［4］李輝.理性選擇與認(rèn)知差異：運(yùn)動(dòng)模式下基層政策執(zhí)行的變與不變：基于專項(xiàng)行動(dòng)的多案例研究［J］.中國(guó)行政管理，2021（9）：78-86.［5］郭小聰，劉述良.中國(guó)基本公共服務(wù)均等化：困境與出路［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2010，50（5）：150-158.［6］鄭文升，蔣華雄，艾紅如，等.中國(guó)基