胃癌根治術(shù)護(hù)理查房一、前言胃癌是我國(guó)最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率長(zhǎng)期位居惡性腫瘤前列。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胃癌根治術(shù)（如胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)等）仍是目前治療進(jìn)展期胃癌的核心手段，而圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量則直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要組成部分，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)具體病例的深入討論，既能系統(tǒng)梳理護(hù)理問(wèn)題、優(yōu)化護(hù)理方案，也能促進(jìn)低年資護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)積累，是提升整體護(hù)理水平的有效途徑。今天，我們以本科室近期收治的一例胃癌根治術(shù)患者為切入點(diǎn)，圍繞“從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后康復(fù)”的全流程護(hù)理展開查房。希望通過(guò)對(duì)病例的詳細(xì)分析，明確各階段護(hù)理重點(diǎn)，總結(jié)常見問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略，為今后同類患者的護(hù)理提供參考。二、病例介紹患者張某，男性，58歲，因“上腹部隱痛伴食欲減退3個(gè)月，加重1周”入院。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，餐后加重，伴腹脹、反酸，自服“胃藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)緩解；近1周疼痛頻率增加，伴惡心、體重下降約5kg（原體重65kg）。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)煙酒嗜好，家族中無(wú)消化道腫瘤病史。入院后完善相關(guān)檢查：

-胃鏡檢查提示：胃竇部可見一約4cm×3cm潰瘍型腫物，邊界不清，觸之易出血；

-病理活檢結(jié)果：胃竇腺癌（中分化）；

-腹部增強(qiáng)CT：胃竇部胃壁增厚，周圍可見3枚腫大淋巴結(jié)（短徑約0.8-1.2cm），肝臟、腹膜未見轉(zhuǎn)移灶；

-實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白112g/L（偏低），血清白蛋白32g/L（偏低），腫瘤標(biāo)志物CA19-958U/ml（升高）；

-心肺功能評(píng)估：心電圖、肺功能（FEV1/FVC75%）未見明顯異常。綜合評(píng)估后，患者于入院第7天在全身麻醉下行“遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)+畢Ⅱ式吻合術(shù)”，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3小時(shí)，術(shù)中出血約150ml，未輸血，術(shù)后安返病房，攜帶胃腸減壓管、腹腔引流管各1根，尿管1根。術(shù)后第1天生命體征平穩(wěn)（T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg），切口敷料干燥，腹腔引流液為淡血性（約80ml），胃腸減壓引出墨綠色胃液約200ml；術(shù)后第2天肛門未排氣，訴切口疼痛（VAS評(píng)分4分）；術(shù)后第3天肛門排氣，開始少量飲水；術(shù)后第5天拔除胃腸減壓管，進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后第7天拆線，切口甲級(jí)愈合，擬于近日出院。三、護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估生理狀態(tài)評(píng)估：患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差（BMI19.3，血清白蛋白降低），存在慢性消耗表現(xiàn)；上腹部疼痛影響進(jìn)食，導(dǎo)致攝入量不足；無(wú)基礎(chǔ)疾病，但需關(guān)注貧血對(duì)手術(shù)耐受的影響。

心理狀態(tài)評(píng)估：患者入院后表現(xiàn)出明顯焦慮，多次詢問(wèn)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“能不能根治？”，夜間睡眠差，家屬雖積極陪伴但對(duì)疾病認(rèn)知有限，需加強(qiáng)心理支持。

術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估：已完成腸道準(zhǔn)備（術(shù)前1天流質(zhì)飲食+口服緩瀉劑）、呼吸功能訓(xùn)練（指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽）、皮膚準(zhǔn)備（清潔手術(shù)區(qū)域），但患者對(duì)術(shù)后引流管管理、早期活動(dòng)等知識(shí)掌握不足。（二）術(shù)后評(píng)估生命體征與意識(shí)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，目前生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)（如血壓下降、心率增快）。

切口與引流管：切口無(wú)滲血滲液，腹腔引流液顏色、量、性狀符合術(shù)后早期表現(xiàn)（淡血性，量＜100ml/日）；胃腸減壓管通暢，引出液為胃液，無(wú)咖啡樣或血性液體。

胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后第3天肛門排氣，提示腸蠕動(dòng)開始恢復(fù)；目前流質(zhì)飲食后無(wú)腹脹、嘔吐，胃排空功能初步正常。

疼痛評(píng)估：術(shù)后采用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，患者主訴切口疼痛以活動(dòng)時(shí)明顯，靜息狀態(tài)下可耐受（評(píng)分≤4分），未出現(xiàn)劇烈疼痛或疼痛突然加重（警惕腹腔感染或吻合口瘺）。

營(yíng)養(yǎng)狀況：術(shù)后早期通過(guò)靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等，目前經(jīng)口攝入流質(zhì)（每日約600ml），需關(guān)注血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)變化。

并發(fā)癥預(yù)警：未出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＜38.5℃）、劇烈腹痛、引流液渾濁或膿性（排除腹腔感染）；無(wú)嘔血、黑便（排除上消化道出血）；雙下肢無(wú)腫脹、疼痛（排除深靜脈血栓）。四、護(hù)理診斷基于術(shù)前術(shù)后評(píng)估結(jié)果，患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問(wèn)題可歸納為以下5項(xiàng)：

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與腫瘤消耗、食欲減退、術(shù)后早期禁食有關(guān)（依據(jù)：體重下降、血清白蛋白降低、經(jīng)口攝入不足）。

2.急性疼痛——與手術(shù)創(chuàng)傷、切口刺激、引流管牽拉有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分4分，主訴活動(dòng)時(shí)疼痛加重）。

3.焦慮——與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：睡眠差、反復(fù)詢問(wèn)病情、家屬情緒緊張）。

4.潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺、腹腔感染、胃排空障礙——與手術(shù)創(chuàng)傷、吻合口血運(yùn)及張力、免疫力下降有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后存在引流管、胃腸功能未完全恢復(fù)）。

5.知識(shí)缺乏（特定的）——缺乏術(shù)后飲食管理、活動(dòng)指導(dǎo)、引流管護(hù)理等相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)“何時(shí)能正常吃飯”“能不能下床”等問(wèn)題存在疑惑）。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，體重?zé)o繼續(xù)下降，逐步過(guò)渡至半流質(zhì)飲食。

措施：

-術(shù)前：指導(dǎo)高蛋白、高熱量流質(zhì)飲食（如魚粥、蛋花湯），每日6-8餐，少量多餐；對(duì)攝入不足部分，遵醫(yī)囑補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如短肽型營(yíng)養(yǎng)粉），必要時(shí)靜脈輸注白蛋白。

-術(shù)后：①禁食期（術(shù)后1-2天）：通過(guò)中心靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，維持每日總熱量1500-1800kcal；②流質(zhì)期（術(shù)后3-5天）：先試飲水（每次10-20ml，每2小時(shí)1次），無(wú)不適后改米湯、菜湯（每次50-100ml），每日6-8次；③半流質(zhì)期（術(shù)后6-7天起）：過(guò)渡至粥、軟面條、蒸蛋，避免生、冷、硬及易產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){）；④監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日記錄出入量，每周測(cè)體重1次，定期復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白。（二）急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，患者能耐受疼痛并配合康復(fù)訓(xùn)練。

措施：

-評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度（VAS評(píng)分），觀察是否伴隨腹脹、發(fā)熱等異常。

-非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減輕切口張力），指導(dǎo)聽音樂(lè)、深呼吸放松；咳嗽時(shí)用手按壓切口（減少震動(dòng)）。

-藥物干預(yù)：疼痛評(píng)分＞4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如帕瑞昔布），必要時(shí)聯(lián)用弱阿片類藥物（如曲馬多）；注意觀察藥物不良反應(yīng)（如惡心、便秘）。（三）焦慮目標(biāo)：患者及家屬情緒穩(wěn)定，能配合治療護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。

措施：

-溝通：主動(dòng)傾聽患者擔(dān)憂，用通俗語(yǔ)言解釋手術(shù)方式（如“切除病變胃后，醫(yī)生會(huì)把剩余胃和小腸重新連接”）、術(shù)后恢復(fù)流程（“排氣后就能喝水，慢慢就能吃飯”），強(qiáng)調(diào)多數(shù)患者預(yù)后良好。

-家庭支持：鼓勵(lì)家屬陪伴，分享成功病例（如“隔壁床的大叔和您情況類似，現(xiàn)在恢復(fù)得很好”）；指導(dǎo)家屬避免在患者面前討論負(fù)面信息。

-環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間調(diào)暗燈光；必要時(shí)遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如唑吡坦）。（四）潛在并發(fā)癥的預(yù)防目標(biāo)：住院期間不發(fā)生出血、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，或能早期發(fā)現(xiàn)并處理。

措施：

-出血：密切觀察胃腸減壓液、腹腔引流液顏色及量（如引流液突然變?yōu)轷r紅色，每小時(shí)＞100ml，或出現(xiàn)嘔血、黑便，立即通知醫(yī)生）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白、心率、血壓變化。

-吻合口瘺：觀察是否出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、劇烈腹痛、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）；腹腔引流液若呈渾濁、膿性或含消化液（如膽汁樣），需留取標(biāo)本送檢，并保持引流管通暢。

-腹腔感染：每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作；觀察體溫變化，若持續(xù)發(fā)熱，遵醫(yī)囑使用抗生素；鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)床上翻身，術(shù)后24小時(shí)坐起，術(shù)后48小時(shí)床邊站立），促進(jìn)腹腔滲液吸收。

-胃排空障礙：注意有無(wú)腹脹、嘔吐（嘔吐物含大量膽汁）；術(shù)后早期避免過(guò)早進(jìn)食，遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物（如莫沙必利）。（五）知識(shí)缺乏目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述術(shù)后飲食、活動(dòng)、引流管護(hù)理要點(diǎn)，出院前掌握自我監(jiān)測(cè)方法。

措施：

-飲食指導(dǎo)：用圖片或手冊(cè)展示“流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食”的過(guò)渡過(guò)程，強(qiáng)調(diào)“少量多餐”（每日6-8餐）、“細(xì)嚼慢咽”，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)燙食物。

-活動(dòng)指導(dǎo)：解釋早期活動(dòng)的意義（預(yù)防腸粘連、深靜脈血栓），示范正確下床步驟（先坐起3分鐘→床邊站立3分鐘→緩慢行走），避免劇烈咳嗽、彎腰提重物。

-引流管護(hù)理：指導(dǎo)如何固定引流管（高于引流部位但低于切口）、觀察引流液（記錄顏色、量），出現(xiàn)堵管（引流液突然減少）或脫落（立即按壓切口并呼叫護(hù)士）時(shí)的應(yīng)對(duì)方法。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃癌根治術(shù)由于涉及消化道重建，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，需重點(diǎn)關(guān)注以下4類：（一）術(shù)后出血觀察要點(diǎn)：①胃腸減壓管引出咖啡樣或鮮紅色液體（提示上消化道出血）；②腹腔引流液呈鮮紅色，量＞100ml/h（提示腹腔內(nèi)出血）；③患者出現(xiàn)面色蒼白、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）等休克表現(xiàn)。

護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，建立靜脈雙通道快速補(bǔ)液；配合急查血常規(guī)、凝血功能；必要時(shí)準(zhǔn)備輸血；保持患者平臥位，保暖，安慰患者緩解緊張情緒。（二）吻合口瘺觀察要點(diǎn)：多發(fā)生在術(shù)后5-7天（吻合口水腫消退期），表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、持續(xù)性上腹痛、腹脹；腹腔引流液增多（＞200ml/日），呈渾濁、膿性或含膽汁樣液體；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛（彌漫性腹膜炎）。

護(hù)理措施：一旦懷疑吻合口瘺，立即禁食、胃腸減壓；保持腹腔引流管通暢（必要時(shí)低負(fù)壓吸引）；遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持；密切觀察腹部體征變化，做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。（三）腹腔感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)升高（＞38.5℃），伴寒戰(zhàn)；腹腔引流液渾濁、有臭味；患者訴切口或腹部深部疼痛；血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。

護(hù)理措施：加強(qiáng)引流管護(hù)理（每日消毒引流管口周圍皮膚），留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；高熱時(shí)物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），必要時(shí)藥物降溫；鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽（預(yù)防肺部感染）。（四）胃排空障礙（功能性胃排空延遲）觀察要點(diǎn)：術(shù)后已排氣但進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐（嘔吐物含大量膽汁），胃腸減壓引出液增多（＞800ml/日）；胃鏡檢查可見胃內(nèi)大量潴留液，吻合口無(wú)機(jī)械性梗阻。

護(hù)理措施：暫停經(jīng)口進(jìn)食，繼續(xù)胃腸減壓；遵醫(yī)囑使用促胃腸動(dòng)力藥（如紅霉素、莫沙必利）；通過(guò)心理疏導(dǎo)緩解患者焦慮（解釋“這是暫時(shí)的功能障礙，多數(shù)可恢復(fù)”）；必要時(shí)行胃鏡下胃腸營(yíng)養(yǎng)管置入，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。七、健康教育健康教育需貫穿圍手術(shù)期，幫助患者從“被動(dòng)接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與康復(fù)”，重點(diǎn)包括以下內(nèi)容：（一）術(shù)前教育飲食調(diào)整：術(shù)前3天改流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，避免術(shù)中誤吸。

呼吸訓(xùn)練：每日練習(xí)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮），每次10分鐘，每日3次；學(xué)習(xí)有效咳嗽方法（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲），減少術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

腸道準(zhǔn)備：解釋口服緩瀉劑（如聚乙二醇電解質(zhì)散）的目的（清潔腸道，減少術(shù)中污染），指導(dǎo)服藥后多飲水（2000-3000ml），直至排出清水樣便。（二）術(shù)后教育活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)可床上翻身，術(shù)后24小時(shí)坐起，術(shù)后48小時(shí)床邊站立，術(shù)后72小時(shí)室內(nèi)行走（根據(jù)體力調(diào)整）；避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，預(yù)防深靜脈血栓（可穿彈力襪，做踝泵運(yùn)動(dòng)）。

飲食過(guò)渡：從飲水→米湯→菜湯→稀粥→軟面條→蒸蛋→魚肉（逐步添加），每階段觀察2-3天，無(wú)腹脹、嘔吐再升級(jí)；避免生冷（如冷飲）、堅(jiān)硬（如堅(jiān)果）、高糖（如蛋糕）食物（易引起傾倒綜合征）。

引流管自我管理：告知引流管的重要性（“幫助排出腹腔積液，促進(jìn)愈合”），活動(dòng)時(shí)用別針固定于衣褲（高度低于切口），避免打折、受壓；若引流液突然增多、變渾濁，或出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，立即告知醫(yī)護(hù)人員。（三）出院后教育飲食管理：繼續(xù)“少量多餐”（每日6-8餐），選擇易消化、高蛋白食物（如魚、豆腐、雞蛋）；避免暴飲暴食，餐后2小時(shí)內(nèi)避免平臥（減少反流）；戒煙酒（煙酒是胃癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素）。

用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑服用胃黏膜保護(hù)劑（如替普瑞酮）、促消化藥（如復(fù)方消化酶），化療患者需明確化療時(shí)間、不良反應(yīng)（如惡心、脫發(fā)）及應(yīng)對(duì)方法（如清淡飲食、戴冰帽）。

復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次（胃鏡、腹部CT、腫瘤標(biāo)志物），2-5年每6個(gè)月復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次；出現(xiàn)體重驟降（＞5%）、嘔血、黑便、持續(xù)腹痛等癥狀，立即就診。

心理調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)回歸正常社交，參與興趣活動(dòng)（如散步、下棋）；家屬需多陪伴，避免過(guò)度保護(hù)（如“這也不讓吃、那也不讓動(dòng)”），幫助患者建立康復(fù)信心。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞胃癌根治術(shù)患者的全流程護(hù)理展開，從病例特點(diǎn)、評(píng)估要點(diǎn)到具體護(hù)理措施，系統(tǒng)梳理了圍手術(shù)期的關(guān)鍵問(wèn)題。通過(guò)討論我們認(rèn)識(shí)到：胃癌根治術(shù)的