膽囊良性疾病外科治療

專家共識（2021版）單/擊/此/處/添/加/副/標(biāo)/題/內(nèi)/容

膽囊良性疾病包含多種類型。膽囊結(jié)石，是常見的膽囊問題，會引起膽囊炎等多種并發(fā)癥，也是膽囊癌的危險(xiǎn)因素。膽囊炎分為急性和慢性，急性膽囊炎起病急、癥狀明顯，慢性膽囊炎則病程長，易反復(fù)發(fā)作。膽囊息肉樣病變，有一定的惡變可能，需要密切關(guān)注其大小、形態(tài)等變化。膽囊腺肌癥，是膽囊壁的一種增生性疾病，少數(shù)也可能發(fā)生癌變。了解這些膽囊良性疾病的類型，有助于我們更精準(zhǔn)地診斷和治療。

此次探討聚焦膽囊良性疾病外科治療，涵蓋七方面要點(diǎn)。首先是外科治療的基本原則，這是后續(xù)治療的基石，它明確了手術(shù)指征、時(shí)機(jī)、方式及并發(fā)癥防治，為治療提供了總體框架。

膽囊結(jié)石的外科治療方面，無論有無癥狀均推薦手術(shù)，暫不手術(shù)者需密切隨訪，出現(xiàn)癥狀或危險(xiǎn)因素時(shí)及時(shí)手術(shù)，這是基于膽囊結(jié)石與膽囊癌的關(guān)聯(lián)考慮。

膽囊炎治療決策需綜合評估嚴(yán)重程度，輕度急性膽囊炎盡早手術(shù)，中重度先抗感染支持，再根據(jù)情況選擇手術(shù)或引流。PLG、膽囊腺肌癥的外科治療也各有規(guī)范。膽囊的變異和畸形在治療時(shí)需特殊考量。

最后是膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療，掌握膽囊切除指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。這些要點(diǎn)相互關(guān)聯(lián)，共同構(gòu)成膽囊良性疾病的外科治療體系。

膽囊良性疾病的治療上，國內(nèi)外臨床指南均推薦膽囊切除術(shù)為治愈手段。臨床醫(yī)師需科學(xué)掌握手術(shù)指征。其一，膽囊結(jié)石患者，無論有無癥狀，都應(yīng)考慮手術(shù)。其二，出現(xiàn)繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎等相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，需手術(shù)干預(yù)。其三，存在膽囊萎縮、膽囊壁增厚等膽囊癌危險(xiǎn)因素的患者，手術(shù)是必要的。其四，合并先天性胰膽管匯合異常等情況的患者，也在手術(shù)范圍內(nèi)。其五，膽囊畸形患者同樣符合手術(shù)指征。嚴(yán)格把握這些指征，才能為患者制定更合適的治療方案。

膽囊良性疾病外科治療的手術(shù)時(shí)機(jī)需靈活且科學(xué)地把握。符合任意手術(shù)指征的患者，應(yīng)選擇合適時(shí)間進(jìn)行膽囊切除術(shù)。當(dāng)膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，要依據(jù)實(shí)際病情，要么采取保守治療，要么緊急實(shí)施膽囊切除術(shù)。

對于不能耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適合急診手術(shù)的患者，可先進(jìn)行膽囊引流術(shù)，待情況穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變患者，一旦出現(xiàn)膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，防患于未然。

膽囊良性疾病的治療方式主要有膽囊切除術(shù)和膽囊引流術(shù)。其中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）憑借微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式。開腹、小切口膽囊切除術(shù)逐漸被取代，機(jī)器人及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)也不被推薦。而“保膽取石”等治療，因結(jié)石復(fù)發(fā)率高且易引發(fā)膽囊癌，堅(jiān)決不可取；藥物溶石等療法，因危險(xiǎn)且無效，也不建議使用。

膽囊引流術(shù)是針對無法耐受膽囊切除手術(shù)或局部炎癥嚴(yán)重患者的臨時(shí)替代方案，包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等，其中PTGBD是首選，但有嚴(yán)重出血傾向、大量腹水的患者不宜使用。

膽囊良性疾病的治療中，并發(fā)癥防治至關(guān)重要。這些疾病可能引發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎等多種并發(fā)癥。而掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)，是防治這些并發(fā)癥最有效的手段，就像抓住了問題的關(guān)鍵“把手”。

另外，對于合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病患者，進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)要格外警惕術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。需要根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，靈活且合理地選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)，做到精準(zhǔn)治療。

膽囊結(jié)石治療方面，有癥狀的膽囊結(jié)石患者，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。隨著影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步，無癥狀膽囊結(jié)石檢出率逐年增高。目前，對于無癥狀膽囊結(jié)石是否手術(shù)尚存爭議。但要明確，膽囊結(jié)石是膽囊癌危險(xiǎn)因素，所以無論有無癥狀，膽囊結(jié)石患者均有手術(shù)指征。

對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，需密切隨訪。一旦出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥，比如急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等，以及有膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。

治療膽囊炎需綜合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，評估急性膽囊炎嚴(yán)重程度，進(jìn)而制定決策并動態(tài)評估療效。對于輕度急性膽囊炎，若患者無手術(shù)禁忌證，推薦起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，其中72小時(shí)內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，且首選LC。若患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則先保守治療，待病情改善后盡早手術(shù)。總之，輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)，但若評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮替代方案。

對于中、重度急性膽囊炎患者的治療決策，需多方面考量。首先，要及時(shí)進(jìn)行抗感染和全身支持治療，原則上讓患者禁食，為后續(xù)的急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備。這是穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)步驟。

若患者身體狀況可耐受手術(shù)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，以從根本上解決問題。而當(dāng)患者不宜手術(shù)，且抗菌藥物和支持治療效果不佳時(shí)，要盡早進(jìn)行膽囊引流術(shù)，首選PTGBD，待病情穩(wěn)定后再擇期切除膽囊。

一旦患者并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重情況，必須立即進(jìn)行外科干預(yù)，防止病情惡化。另外，若接診單位不具備相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和支持能力，要盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，確?；颊吣艿玫酵咨浦委煛？傊?，中、重度急性膽囊炎治療需靈活決策，保障患者安全。

慢性膽囊炎病因復(fù)雜，可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流等多種因素相關(guān)。其癥狀常表現(xiàn)為間歇性、不典型的上腹或右上腹疼痛，這使其與腹腔其他器官慢性炎性疾病及消化性潰瘍的鑒別頗具難度。

基于癥狀表現(xiàn)，治療策略也有所不同。若癥狀不明顯，可采用保守治療，但需密切觀察。而對于癥狀頻繁發(fā)作，或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等情況的患者，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。畢竟，這些情況會增加膽囊病變的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)手術(shù)可有效降低潛在危害。

黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）是特殊膽囊炎癥疾病，發(fā)病機(jī)制不明，在各類膽囊炎中占比0.5%-13%。其特征是膽囊壁有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積。臨床鑒別XGC與膽囊癌，主要依靠術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，且術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策制定起著關(guān)鍵作用。

鑒于XGC難與膽囊癌區(qū)分，建議術(shù)中做冰凍切片或針吸細(xì)胞學(xué)檢查來排除膽囊癌。若術(shù)前、術(shù)中各種方法都不能完全排除膽囊癌，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合切除周圍器官，如部分肝、結(jié)腸等，并進(jìn)一步做病理學(xué)活檢確診。因此，確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)。膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎（急性膽囊炎、慢性膽囊炎）、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則二、膽囊結(jié)石的外科治療三、膽囊炎的治療決策四、PLG的外科治療五、膽囊腺肌癥的外科治療六、膽囊的變異和畸形七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等。膽囊良性疾病外科治療的基本原則（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。膽囊良性疾病外科治療的基本原則膽囊良性疾病外科治療的基本原則（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效，不作推薦；2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。膽囊良性疾病外科治療的基本原則對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。二、膽囊結(jié)石的外科治療三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策

1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。三、膽囊炎的治療決策

三、膽囊炎的治療決策

（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策

（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。【推薦8】對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療膽囊息肉樣病變（PLG）是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)。對于最大徑50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議。考慮到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部