2025年重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范急診醫(yī)療服務(wù)是保障急危重癥患者生命安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點病種的規(guī)范化救治流程直接影響患者預(yù)后。以下從急性胸痛、急性腦卒中、嚴重創(chuàng)傷、急性腹痛及急性呼吸衰竭五大高風(fēng)險病種入手，詳細闡述急診服務(wù)全流程與操作規(guī)范。一、急性胸痛患者急診服務(wù)流程與規(guī)范急性胸痛是急診最常見的主訴之一，涵蓋急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層（AD）、肺栓塞（PE）等致命性疾病，需遵循“快速識別、危險分層、精準干預(yù)”原則。1.預(yù)檢分診階段（0-5分鐘）患者進入急診后，分診護士立即啟動“胸痛優(yōu)先”機制：-生命體征監(jiān)測：同步測量血壓（雙側(cè)上肢）、心率、呼吸、血氧飽和度（SpO?），記錄疼痛評分（NRS1-10分）。-癥狀快速評估：使用標(biāo)準化胸痛問卷，重點詢問疼痛部位（胸骨后/心前區(qū)/背部）、性質(zhì)（壓榨性/撕裂樣/刀割樣）、持續(xù)時間（>20分鐘需警惕心梗）、放射痛（左肩/下頜）、伴隨癥狀（惡心嘔吐/出汗/呼吸困難）。-預(yù)警指標(biāo)識別：若患者出現(xiàn)意識改變、血壓<90/60mmHg、SpO?<90%、心率>120次/分或<50次/分，立即標(biāo)記為“紅色預(yù)警”，直接送入搶救室。2.初始評估與檢查（5-10分鐘）搶救室護士2分鐘內(nèi)完成靜脈通路建立（雙通路，一路用于急救藥物，一路用于檢驗采血），同步采集血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/CK-MB）、D-二聚體、血氣分析。醫(yī)生5分鐘內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）并判讀，重點關(guān)注ST段抬高（≥1mm相鄰2導(dǎo)聯(lián)）、ST段壓低（≥0.5mm）、T波高尖或倒置。若ECG無典型改變但癥狀持續(xù)，30分鐘后復(fù)查。3.危險分層與鑒別診斷（10-30分鐘）-ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：ECG符合ST段抬高標(biāo)準，結(jié)合肌鈣蛋白升高，立即啟動“胸痛中心綠色通道”，10分鐘內(nèi)通知心內(nèi)科會診，目標(biāo)“門球時間（D2B）”≤90分鐘（直接PCI）或“門針時間（D2N）”≤30分鐘（溶栓）。溶栓前需排除出血風(fēng)險（近期手術(shù)/腦出血/消化道出血），給予負荷劑量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素5000IU皮下注射。-主動脈夾層：疼痛呈“撕裂樣”，雙側(cè)上肢血壓差>20mmHg，或伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱/截癱），立即行床旁超聲（觀察升主動脈）+急診CTA（64排以上，造影劑劑量按體重計算）。確診后控制血壓（目標(biāo)SBP100-120mmHg），使用β受體阻滯劑（艾司洛爾0.5mg/kg負荷，0.05-0.2mg/kg/min維持）聯(lián)合硝普鈉（0.3-5μg/kg/min），避免使用單純擴血管藥物。-肺栓塞：存在高凝狀態(tài)（術(shù)后/腫瘤/長期制動）、突發(fā)胸痛伴呼吸困難，D-二聚體>500μg/L，ECG呈SⅠQⅢTⅢ征，優(yōu)先行CT肺動脈造影（CTPA）。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者（低血壓/休克）直接溶栓（rt-PA50mg靜脈滴注），穩(wěn)定者予低分子肝素抗凝。4.后續(xù)處置與轉(zhuǎn)運（30分鐘-2小時）STEMI患者PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，監(jiān)測生命體征、心肌酶變化及穿刺點出血；主動脈夾層患者穩(wěn)定后轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)；肺栓塞患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)抗凝。所有患者均需在急診留觀至少3小時，動態(tài)復(fù)查肌鈣蛋白（間隔2-4小時），排除非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。二、急性腦卒中患者急診服務(wù)流程與規(guī)范急性腦卒中具有“高致殘率、高死亡率”特點，核心是“時間就是大腦”，需嚴格把控靜脈溶栓（rt-PA）時間窗（發(fā)病4.5小時內(nèi)）及取栓時間窗（6-24小時，符合DWI-ASPECTS評分）。1.快速識別與分診（0-5分鐘）分診護士使用“FAST+1”評估法：F（Face，面部不對稱）、A（Arm，單側(cè)肢體無力）、S（Speech，言語含糊）、T（Time，記錄發(fā)病時間）+1（其他癥狀：意識障礙/視野缺損）。若任一陽性，標(biāo)記為“腦卒中優(yōu)先”，5分鐘內(nèi)送入搶救室。2.初始評估與檢查（5-20分鐘）-生命支持：保持氣道通暢，SpO?<95%時予吸氧（鼻導(dǎo)管2-4L/min或面罩6-8L/min），血壓管理（未溶栓者SBP>220mmHg或DBP>120mmHg時謹慎降壓，目標(biāo)下降15%；溶栓者SBP>185mmHg或DBP>110mmHg時予拉貝洛爾10-20mg靜脈注射）。-神經(jīng)功能評估：醫(yī)生10分鐘內(nèi)完成NIHSS評分（0-42分，≥4分提示中重度卒中），記錄格拉斯哥昏迷評分（GCS）。-影像學(xué)檢查：15分鐘內(nèi)完成頭顱CT（平掃，排除腦出血），CTA/CTP（評估血管狹窄及灌注缺損）。3.靜脈溶栓與血管內(nèi)治療（20-60分鐘）-溶栓適應(yīng)癥：發(fā)病4.5小時內(nèi)，年齡18-80歲，NIHSS4-25分，CT無出血，家屬簽署知情同意。劑量：rt-PA0.9mg/kg（最大90mg），10%劑量1分鐘靜脈推注，剩余90%60分鐘滴注。-溶栓禁忌癥：近3個月腦出血/腦梗死/大手術(shù)，血壓>185/110mmHg，血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L，血小板<100×10?/L，正在抗凝（INR>1.7）。-血管內(nèi)治療：發(fā)病6小時內(nèi)（后循環(huán)可延長至24小時），大血管閉塞（頸內(nèi)動脈/M1段/M2段），CTP提示缺血半暗帶（核心梗死體積<70ml，半暗帶/核心>1.8），由神經(jīng)介入團隊行取栓術(shù)，目標(biāo)“門到穿刺時間（D2P）”≤90分鐘。4.術(shù)后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運（60分鐘-24小時）溶栓后24小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測血壓（目標(biāo)<180/105mmHg）、神經(jīng)功能（NIHSS評分），觀察出血跡象（牙齦/穿刺點/顱內(nèi)）。取栓術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護室（NICU），持續(xù)腦電監(jiān)測，控制體溫（目標(biāo)36-37℃），預(yù)防癲癇（丙戊酸鈉0.5g靜脈滴注）。三、嚴重創(chuàng)傷患者急診服務(wù)流程與規(guī)范嚴重創(chuàng)傷（ISS評分≥16分）需遵循“ABCDE”評估原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露），強調(diào)“黃金1小時”救治。1.初步評估與復(fù)蘇（0-10分鐘）-A（氣道）：意識障礙（GCS≤8分）或下頜松弛者立即氣管插管（經(jīng)口明視，30秒內(nèi)完成），頸椎損傷者使用頸托固定，避免過度搬動。-B（呼吸）：觀察胸廓運動對稱性，聽診雙肺呼吸音，張力性氣胸者立即行胸腔穿刺（第2肋間鎖骨中線，14G靜脈留置針），開放性氣胸用“3面封”敷料封閉。-C（循環(huán)）：觸摸頸動脈/股動脈搏動，無搏動立即CPR（按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm）；有搏動但收縮壓<90mmHg者快速補液（乳酸林格液1000-2000ml，30分鐘內(nèi)輸入），活動性出血者使用止血帶（記錄時間，每1小時放松1分鐘）或直接壓迫止血。-D（神經(jīng)功能）：快速評估GCS評分，雙側(cè)瞳孔大?。?gt;5mm固定提示腦疝）、對光反射。-E（暴露）：完全暴露患者（剪除外衣），檢查全身有無隱蔽傷（背部/會陰/四肢），注意保暖（維持體溫>35℃）。2.二次評估與影像學(xué)檢查（10-30分鐘）-系統(tǒng)查體：按“頭-頸-胸-腹-骨盆-四肢”順序，檢查顱骨凹陷、頸椎壓痛、肋骨骨折（擠壓征陽性）、腹部膨?。ǜ螡嵋艚缦崾究涨慌K器破裂）、骨盆分離/擠壓痛（提示骨盆骨折）、肢體畸形/骨擦感。-輔助檢查：10分鐘內(nèi)完成血常規(guī)（Hgb<70g/L需輸血）、凝血功能（INR>1.5需輸新鮮冰凍血漿）、血氣分析（BE<-6提示嚴重酸中毒）。床旁超聲（FAST）評估胸腔/腹腔積液（>500ml提示出血），X線（胸片看氣胸/血胸，骨盆片看骨折），CT（多發(fā)傷患者優(yōu)先全胸腹+盆腔CT，30分鐘內(nèi)完成）。3.確定性手術(shù)與專科治療（30分鐘-2小時）-顱腦損傷：硬膜外血腫（>30ml）或腦疝（瞳孔散大）立即開顱手術(shù)；-胸部損傷：進行性血胸（每小時引流量>200ml持續(xù)3小時）剖胸探查；-腹部損傷：肝脾破裂（CT提示活動性出血）行介入栓塞或手術(shù)修補；-骨盆骨折：TileC型骨折伴大出血予外固定架固定+血管造影栓塞。4.重癥監(jiān)護與并發(fā)癥預(yù)防（2小時-72小時）術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，監(jiān)測生命體征（每小時記錄）、中心靜脈壓（CVP8-12cmH?O）、乳酸（目標(biāo)<2mmol/L）。預(yù)防ARDS（肺保護性通氣，潮氣量6ml/kg）、DIC（輸注血小板10-20U，纖維蛋白原1-2g）、感染（廣譜抗生素如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）。四、急性腹痛患者急診服務(wù)流程與規(guī)范急性腹痛病因復(fù)雜，需結(jié)合“疼痛特點-體征-輔助檢查”進行鑒別，重點排除外科急腹癥（如闌尾炎、腸梗阻、消化道穿孔）及婦科急癥（如宮外孕）。1.病史采集與分診（0-10分鐘）分診護士引導(dǎo)患者至診室，醫(yī)生10分鐘內(nèi)完成詳細病史：-疼痛特征：起病方式（突發(fā)/漸進）、部位（轉(zhuǎn)移性右下腹痛提示闌尾炎，右上腹放射至右肩提示膽囊炎）、性質(zhì)（刀割樣提示穿孔，絞痛提示結(jié)石/梗阻）、持續(xù)時間（>6小時需警惕壞死）。-伴隨癥狀：發(fā)熱（>38.5℃提示感染）、嘔吐（膽汁樣提示高位梗阻，糞樣提示低位梗阻）、腹瀉（血便提示腸缺血）、月經(jīng)史（停經(jīng)+腹痛+陰道出血提示宮外孕）。2.體格檢查與初步判斷（10-20分鐘）-腹部體征：視診（胃腸型/蠕動波）、觸診（壓痛/反跳痛/肌緊張，麥氏點壓痛提示闌尾炎，墨菲征陽性提示膽囊炎）、叩診（肝濁音界消失提示穿孔，移動性濁音提示腹腔積液）、聽診（腸鳴音亢進提示梗阻，消失提示腸麻痹）。-直腸指檢：觸及觸痛包塊提示盆腔膿腫，指套染血提示消化道出血。3.輔助檢查與危險分層（20-40分鐘）-實驗室檢查：血常規(guī)（WBC>15×10?/L提示感染）、CRP（>100mg/L提示重癥）、淀粉酶（>3倍正常提示胰腺炎）、尿HCG（陽性提示妊娠相關(guān)腹痛）。-影像學(xué)檢查：超聲（膽囊結(jié)石/宮外孕孕囊）、立位腹平片（膈下游離氣體提示穿孔，階梯狀液平提示腸梗阻）、CT（胰腺炎/腸系膜缺血）。4.分類處置與隨訪（40分鐘-24小時）-外科急腹癥：闌尾炎（白細胞升高+右下腹固定壓痛）行腹腔鏡切除；消化道穿孔（膈下游離氣體）禁飲食、胃腸減壓，6-8小時內(nèi)手術(shù)修補；腸梗阻（腹脹+停止排氣排便）予灌腸（開塞露100ml），保守?zé)o效（48小時無緩解）手術(shù)。-內(nèi)科腹痛：急性胃腸炎（腹瀉+無腹膜刺激征）予補液（0.9%NaCl500ml+維生素B60.2g）、益生菌（雙歧桿菌三聯(lián)活菌420mgtid）；膽絞痛（超聲提示膽囊結(jié)石）予山莨菪堿10mg肌注+間苯三酚80mg靜脈滴注。-婦科腹痛：宮外孕（HCG陽性+超聲宮旁包塊）立即聯(lián)系婦科，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者急診手術(shù)（腹腔鏡輸卵管切除術(shù)）。五、急性呼吸衰竭患者急診服務(wù)流程與規(guī)范急性呼吸衰竭分為Ⅰ型（低氧血癥，PaO?<60mmHg，PaCO?正常或降低）和Ⅱ型（高碳酸血癥，PaO?<60mmHg且PaCO?>50mmHg），需快速糾正缺氧并處理原發(fā)病。1.氧療與通氣支持（0-10分鐘）-Ⅰ型呼衰：首選高流量鼻導(dǎo)管（HFNC，流量40-60L/min，F(xiàn)iO?0.6-1.0），目標(biāo)SpO?92-95%（COPD患者90-92%）；無效時予無創(chuàng)正壓通氣（NIV，IPAP12-20cmH?O，EPAP4-8cmH?O）。-Ⅱ型呼衰：COPD急性加重者予低流量吸氧（1-2L/min，F(xiàn)iO?≤35%），同時啟動NIV（IPAP8-12cmH?O起始，逐漸增加至16-20cmH?O，EPAP4-5cmH?O），監(jiān)測血氣（30分鐘后復(fù)查，若pH<7.25或PaCO?>70mmHg則氣管插管）。2.病因診斷與治療（10-30分鐘）-肺炎：痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)，經(jīng)驗性抗感染（社區(qū)獲得性肺炎用頭孢曲松2gqd+阿奇霉素0.5gqd；醫(yī)院獲得性肺炎用美羅培南1gq8h）。-急性左心衰：端坐位，呋塞米20-40mg靜脈注射，嗎啡3-5mg靜脈推注，硝酸甘油5-10μg/min起始泵入（收縮壓>90mmHg）。-哮喘持續(xù)狀態(tài)：沙丁胺醇霧化（5mg+生理鹽水3ml，q20min×3次），甲潑尼龍40-80mg靜脈注射，氨茶堿0.25g緩慢靜推（負荷量），后0.5mg/kg/h維持。3.氣道管理與監(jiān)護（30分鐘-2小時）經(jīng)上述處理仍無法改善（PaO?<50mmHg或意識障礙）者，立即氣管插管（經(jīng)口明視，30秒內(nèi)完成），機械通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-20次/分，PEEP5-10cmH?O（ARDS患者根據(jù)P/F比值調(diào)整）。監(jiān)測呼氣末CO?（ETCO?35-45mmHg）、動脈血氣（每1-2小