2025年護(hù)理文書書寫試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫原則的描述，錯(cuò)誤的是（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.可使用刮擦、粘貼方式修改D.體現(xiàn)護(hù)理措施的連續(xù)性2.體溫單中，物理降溫后30分鐘測量的體溫應(yīng)記錄為（）A.紅圈“○”，以紅虛線與降溫前體溫相連B.藍(lán)圈“○”，以藍(lán)虛線與降溫前體溫相連C.紅叉“×”，以紅實(shí)線與降溫前體溫相連D.藍(lán)叉“×”，以藍(lán)實(shí)線與降溫前體溫相連3.住院患者首次護(hù)理記錄應(yīng)在入院后（）內(nèi)完成A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.8小時(shí)4.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.護(hù)理問題B.護(hù)理措施C.護(hù)理結(jié)果D.護(hù)理目標(biāo)5.手術(shù)護(hù)理記錄單中，“手術(shù)物品清點(diǎn)”需由（）雙人核對并簽名A.手術(shù)醫(yī)生與巡回護(hù)士B.器械護(hù)士與巡回護(hù)士C.麻醉醫(yī)生與器械護(hù)士D.手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生6.出入量記錄單中，“入量”不包括（）A.靜脈輸液量B.食物含水量C.引流液量D.口服藥液量7.電子護(hù)理文書修改時(shí)，應(yīng)保留（）A.原記錄內(nèi)容B.刪除原記錄C.僅標(biāo)注修改人D.覆蓋原記錄8.危重患者護(hù)理記錄的書寫頻率應(yīng)（）A.每2小時(shí)1次B.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄C.每日1次D.每班1次9.體溫單中，大便次數(shù)“/3”表示（）A.3天未解大便B.3次/天C.未解大便D.3天未解大便，今日解1次10.護(hù)理文書中，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄需由（）審核簽名A.護(hù)士長B.帶教護(hù)士C.主管醫(yī)生D.科主任二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選均不得分）1.護(hù)理文書的法律意義包括（）A.反映護(hù)理行為的合法性B.作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)C.體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量D.僅用于內(nèi)部質(zhì)量檢查2.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫、脈搏、呼吸B.血壓、體重C.大便次數(shù)、出入量D.手術(shù)日期、出院日期3.護(hù)理記錄單（一般患者）的書寫內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者主訴與癥狀B.護(hù)理評估結(jié)果C.實(shí)施的護(hù)理措施D.患者對措施的反應(yīng)4.手術(shù)護(hù)理記錄單需填寫的內(nèi)容有（）A.患者姓名、手術(shù)名稱B.術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果D.患者術(shù)后去向5.出入量記錄的注意事項(xiàng)包括（）A.準(zhǔn)確記錄單位（ml）B.夜間入量與出量分開統(tǒng)計(jì)C.注明引流液的顏色、性質(zhì)D.飲食含水量需估算（如米飯含水量約60%）三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理文書中，眉欄（姓名、床號、住院號）可簡寫為“2床”“張”。（）2.體溫單中，患者外出未測體溫時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄標(biāo)注“外出”。（）3.護(hù)理記錄中，“患者訴疼痛”需記錄疼痛評分（如NRS6分）。（）4.電子護(hù)理文書打印后，需手寫簽名，不可使用電子簽名。（）5.出入量記錄單中，“尿量”應(yīng)每24小時(shí)總結(jié)一次，記錄于體溫單。（）四、案例分析題（共35分）案例1（15分）：患者王某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院時(shí)T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，神清，痛苦面容，訴“心前區(qū)壓榨性疼痛，評分7分（NRS）”。立即給予吸氧（2L/min）、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路（硝酸甘油5μg/min泵入），遵醫(yī)囑急查心肌酶譜、凝血功能。10:30疼痛緩解至3分，11:00復(fù)查BP130/85mmHg，P90次/分。要求：根據(jù)上述信息，按PIO模式書寫10:00-11:00時(shí)段的護(hù)理記錄（需包含時(shí)間、內(nèi)容、簽名）。案例2（20分）：某護(hù)士為術(shù)后患者李某（闌尾切除術(shù)，腰麻）書寫的護(hù)理記錄如下：“8:00患者回病房，神清，訴切口疼痛。8:30遵醫(yī)囑予布洛芬0.4g口服。9:00患者未訴不適?！币螅褐赋鲈撚涗浀?項(xiàng)缺陷，并說明修改建議。五、操作題（共20分）題目：根據(jù)以下信息繪制體溫單（部分時(shí)段），要求標(biāo)注符號、連線規(guī)范?；颊邚埬?，女，40歲，住院號001234，床號3床。-8月1日8:00T37.2℃，P88次/分，R18次/分；-8月1日14:00T38.5℃（口溫），予溫水擦浴；-8月1日14:30物理降溫后復(fù)測T37.8℃；-8月1日20:00T37.0℃；-8月2日8:00T36.8℃；-手術(shù)日期：8月2日（標(biāo)記“※”）。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（護(hù)理文書修改需用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄，不可刮擦、粘貼）2.A（物理降溫后體溫用紅圈“○”表示，紅虛線連接降溫前體溫）3.C（首次護(hù)理記錄需在入院后4小時(shí)內(nèi)完成）4.C（PIO模式中O為Outcome，即護(hù)理結(jié)果）5.B（手術(shù)物品清點(diǎn)由器械護(hù)士與巡回護(hù)士雙人核對簽名）6.C（引流液屬于“出量”，入量包括口服、靜脈、食物含水等）7.A（電子文書修改需保留原記錄，顯示修改痕跡）8.B（危重患者護(hù)理記錄需根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后可延長間隔）9.A（“/3”表示3天未解大便，“3/”表示今日解3次）10.B（實(shí)習(xí)護(hù)士記錄需帶教護(hù)士審核簽名）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（護(hù)理文書具有法律證據(jù)作用，不僅用于內(nèi)部檢查）2.ABCD（體溫單包含生命體征、一般情況及醫(yī)療事件記錄）3.ABCD（一般護(hù)理記錄需體現(xiàn)評估-措施-反應(yīng)的完整過程）4.ABCD（手術(shù)記錄需涵蓋患者信息、術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)及物品清點(diǎn)）5.ACD（出入量統(tǒng)計(jì)以24小時(shí)為周期，夜間與日間合并統(tǒng)計(jì)，需注明性質(zhì)）三、判斷題1.×（眉欄需完整填寫姓名、床號、住院號，不可簡寫）2.√（外出未測體溫時(shí)標(biāo)注“外出”，避免空項(xiàng)）3.√（疼痛需量化評分，體現(xiàn)評估的準(zhǔn)確性）4.×（電子簽名需符合《電子簽名法》，打印后可手寫或電子簽名）5.√（24小時(shí)出入量需總結(jié)并記錄于體溫單“尿量”欄）四、案例分析題案例1參考答案（15分）：10:00-11:00護(hù)理記錄10:00患者神清，痛苦面容，主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛，NRS評分7分”；T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；已予吸氧2L/min、心電監(jiān)護(hù)、硝酸甘油5μg/min泵入；急查心肌酶譜、凝血功能（標(biāo)本已送檢）。（P：急性疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)）（5分）10:30患者訴疼痛緩解至NRS3分；P98次/分，BP135/88mmHg；硝酸甘油泵入通暢，局部無滲液。（I：實(shí)施吸氧、藥物鎮(zhèn)痛；O：疼痛評分降低，生命體征平穩(wěn)）（5分）11:00復(fù)查BP130/85mmHg，P90次/分；心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，無ST段抬高；患者情緒平穩(wěn)，未訴其他不適。（I：持續(xù)監(jiān)測生命體征；O：生命體征穩(wěn)定）（5分）記錄護(hù)士：李芳（簽名）案例2缺陷與修改建議（20分）：缺陷1：未記錄生命體征（如BP、P、R）。（2分）修改建議：補(bǔ)充“回病房時(shí)P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg”。（2分）缺陷2：疼痛描述不具體（未記錄評分）。（2分）修改建議：改為“訴切口疼痛，NRS評分5分”。（2分）缺陷3：未記錄護(hù)理評估（如切口情況、敷料是否干燥）。（2分）修改建議：補(bǔ)充“查看切口敷料干燥，無滲血滲液”。（2分）缺陷4：未記錄用藥后觀察（如疼痛緩解時(shí)間、效果）。（2分）修改建議：改為“9:00患者訴切口疼痛緩解至NRS2分”。（2分）缺陷5：未體現(xiàn)護(hù)理措施的連續(xù)性（如體位指導(dǎo)）。（2分）修改建議：補(bǔ)充“指導(dǎo)取半臥位，減少切口張力”。（2分）五、操作題參考答案（20分）（注：此處以文字描述繪制要點(diǎn)，實(shí)際需用表格呈現(xiàn)）1.眉欄填寫：姓名“張某”，床號“3”，住院號“001234”，日期“8月1日-8月2日”。（2分）2.8月1日8:00：口溫37.2℃用藍(lán)“●”標(biāo)注于37℃與37.5℃之間；脈搏88次/分用紅“●”標(biāo)注于80-90次/分之間；呼吸18次/分用藍(lán)“○”標(biāo)注于18次/分處。（4分）3.8月1日14:00：口溫38.5℃用藍(lán)“●”標(biāo)注于38℃與39℃之間（具體位置38.5℃）；物理降溫（溫水擦浴）在該時(shí)間欄右上角標(biāo)注“溫擦”。（4分）4