2025年一例重癥胰腺炎合并ARDS患者的機(jī)械通氣護(hù)理引言重癥胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多且病死率較高的急腹癥。急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）是重癥胰腺炎常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者呼吸功能嚴(yán)重受損，出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。機(jī)械通氣是治療ARDS的重要手段，能夠改善患者的氧合，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。然而，機(jī)械通氣過(guò)程中也會(huì)帶來(lái)一系列護(hù)理問(wèn)題，如氣道管理、人機(jī)配合、并發(fā)癥預(yù)防等。本文將詳細(xì)介紹一例重癥胰腺炎合并ARDS患者的機(jī)械通氣護(hù)理過(guò)程。病例介紹患者，男性，45歲，因暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛12小時(shí)入院。入院時(shí)患者神志清楚，痛苦面容，上腹部壓痛明顯，伴有惡心、嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血淀粉酶、脂肪酶顯著升高，腹部CT提示胰腺腫大、滲出，符合重癥胰腺炎的診斷。入院后給予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰液分泌等治療，但患者病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：pH7.28，PaO?50mmHg，PaCO?35mmHg，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）180mmHg，診斷為重癥胰腺炎合并ARDS，立即給予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣。機(jī)械通氣護(hù)理氣道管理1.氣管插管護(hù)理-妥善固定氣管插管，防止導(dǎo)管移位或脫出。使用氣管插管固定器，每日檢查固定情況，觀察患者頭部位置改變時(shí)導(dǎo)管的穩(wěn)定性。記錄氣管插管外露長(zhǎng)度，一般成人經(jīng)口氣管插管外露長(zhǎng)度為22-24cm，定期測(cè)量并對(duì)比，如發(fā)現(xiàn)外露長(zhǎng)度有變化，及時(shí)調(diào)整。-保持氣管插管通暢，及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，使用一次性吸痰管，吸痰前后給予高濃度吸氧2-3分鐘，以防止吸痰過(guò)程中出現(xiàn)低氧血癥。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔、迅速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，避免反復(fù)刺激氣道。-觀察氣管插管周圍皮膚情況，保持局部清潔干燥。每日用生理鹽水棉球清潔口腔和氣管插管周圍，防止口腔細(xì)菌滋生導(dǎo)致感染。如有口腔黏膜破損、潰瘍等情況，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。2.濕化與溫化-機(jī)械通氣患者氣道濕化非常重要，可防止氣道黏膜干燥、分泌物黏稠不易咳出。使用加熱濕化器，將濕化溫度設(shè)置在32-35℃，相對(duì)濕度保持在90%-100%。定期檢查濕化器內(nèi)的水量，及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水，防止?jié)窕鞲珊浴?觀察濕化效果，如氣道分泌物的性狀、黏稠度等。若分泌物過(guò)于稀薄，可能提示濕化過(guò)度，應(yīng)適當(dāng)降低濕化溫度或減少濕化液的輸入量；若分泌物黏稠，不易咳出，則可能提示濕化不足，需增加濕化效果。3.氣囊管理-氣管插管氣囊壓力應(yīng)保持在25-30cmH?O，以防止氣道黏膜損傷和漏氣。使用氣囊壓力監(jiān)測(cè)儀定期測(cè)量氣囊壓力，一般每4-6小時(shí)測(cè)量一次。若氣囊壓力過(guò)高，可導(dǎo)致氣管黏膜缺血、壞死；若氣囊壓力過(guò)低，則可能出現(xiàn)漏氣，影響機(jī)械通氣效果。-避免氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位的氣管黏膜，可采用最小漏氣技術(shù)或最小閉合容量技術(shù)來(lái)調(diào)整氣囊壓力。在進(jìn)行氣囊放氣或充氣操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止氣管插管移位。人機(jī)配合1.評(píng)估患者的呼吸狀態(tài)-密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，判斷患者的自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步。若患者出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安、人機(jī)對(duì)抗等情況，應(yīng)及時(shí)查找原因并進(jìn)行處理。-分析動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，了解患者的氧合和通氣情況。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，如潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度等，以維持患者的呼吸功能穩(wěn)定。2.心理護(hù)理-患者因氣管插管和機(jī)械通氣，無(wú)法正常表達(dá)自己的需求和感受，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，這些情緒會(huì)影響患者與呼吸機(jī)的配合。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，采用手勢(shì)、圖片、寫字板等方式了解患者的需求，給予患者關(guān)心和安慰。-向患者及家屬解釋機(jī)械通氣的目的、方法和注意事項(xiàng)，讓他們了解機(jī)械通氣是治療疾病的必要手段，增強(qiáng)他們對(duì)治療的信心，提高患者的依從性。3.調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)-根據(jù)患者的病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。對(duì)于重癥胰腺炎合并ARDS患者，常采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量（6-8ml/kg）、合適的呼氣末正壓（PEEP）。初始PEEP可設(shè)置為5-8cmH?O，根據(jù)患者的氧合情況逐漸調(diào)整，一般不超過(guò)15cmH?O。-密切觀察患者對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整的反應(yīng)，如呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等。若患者出現(xiàn)不耐受或病情變化，應(yīng)及時(shí)調(diào)整參數(shù)或采取其他措施。并發(fā)癥預(yù)防1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，接觸患者前后洗手或使用手消毒劑消毒。定期更換呼吸機(jī)管路，一般每7天更換一次，但如有污染或破損應(yīng)及時(shí)更換。-抬高床頭30°-45°，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生。保持口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，可選用合適的口腔護(hù)理液，如氯己定溶液。-加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物，防止痰液潴留。定期評(píng)估患者是否需要撤機(jī)或拔管，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間。2.氣壓傷的預(yù)防-密切觀察患者的胸部體征，如有無(wú)皮下氣腫、氣胸等。監(jiān)測(cè)氣道壓力，避免氣道壓力過(guò)高。在設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，要根據(jù)患者的病情和肺順應(yīng)性合理調(diào)整潮氣量和吸氣壓力，防止過(guò)高的壓力對(duì)肺組織造成損傷。-若患者出現(xiàn)呼吸困難加重、胸痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查，以排除氣壓傷的可能。一旦發(fā)現(xiàn)氣壓傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施，如胸腔閉式引流等。3.氧中毒的預(yù)防-合理調(diào)節(jié)吸氧濃度，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧。根據(jù)患者的氧合情況，盡量將吸氧濃度控制在能維持血氧飽和度在90%-95%的最低水平。-觀察患者有無(wú)咳嗽、胸痛、進(jìn)行性呼吸困難等氧中毒的癥狀。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)降低吸氧濃度，并采取相應(yīng)的治療措施。病情觀察生命體征監(jiān)測(cè)1.心率和血壓-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率和血壓變化。重癥胰腺炎合并ARDS患者病情不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)循環(huán)功能障礙。心率過(guò)快或過(guò)慢、血壓波動(dòng)較大都可能提示病情變化。-若患者心率突然增快，可能是由于低氧血癥、疼痛、感染等原因引起；若血壓下降，可能提示有效循環(huán)血量不足或出現(xiàn)休克等并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些變化，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。2.呼吸頻率和節(jié)律-觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度，判斷患者的呼吸功能狀態(tài)。機(jī)械通氣過(guò)程中，要注意觀察患者的自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步。若患者出現(xiàn)呼吸急促、呼吸淺快或不規(guī)則等情況，可能提示人機(jī)對(duì)抗或病情加重。-定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者的氧合和通氣情況。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以維持患者的呼吸功能穩(wěn)定。3.體溫-每日測(cè)量體溫4-6次，觀察患者有無(wú)發(fā)熱。發(fā)熱可能是由于感染、炎癥反應(yīng)等原因引起。若患者體溫超過(guò)38.5℃，應(yīng)及時(shí)采取降溫措施，如物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥物。-注意觀察發(fā)熱的熱型和伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、出汗等，為診斷和治療提供依據(jù)。腹部體征觀察1.腹痛情況-詢問(wèn)患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，觀察腹痛的變化情況。重癥胰腺炎患者腹痛較為劇烈，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。若腹痛突然加劇或緩解后又再次加重，可能提示病情進(jìn)展或出現(xiàn)并發(fā)癥。-觀察患者有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。腹脹明顯可能是由于胃腸功能障礙、腹腔積液等原因引起，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的措施，如胃腸減壓、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等。2.腹腔引流情況-保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。正常情況下，腹腔引流液為淡血性或淡黃色清亮液體。若引流液為鮮紅色、量較多，可能提示腹腔內(nèi)有出血；若引流液為渾濁、有異味，可能提示腹腔感染。-定期更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。記錄引流液的量和性狀，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)1.血淀粉酶和脂肪酶-定期復(fù)查血淀粉酶和脂肪酶，了解胰腺炎的病情變化。一般在發(fā)病后2-12小時(shí)血淀粉酶開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)到高峰，48小時(shí)后開(kāi)始下降；血脂肪酶在發(fā)病后24-72小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。-若血淀粉酶和脂肪酶持續(xù)升高或下降后又再次升高，可能提示胰腺炎病情未得到控制或有復(fù)發(fā)的可能。2.血常規(guī)-觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等指標(biāo)的變化，了解患者有無(wú)感染。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，可能提示存在感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗感染治療。-同時(shí)，注意觀察血紅蛋白和血小板的變化，了解患者有無(wú)貧血和凝血功能異常。3.凝血功能-定期監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等。重癥胰腺炎患者容易出現(xiàn)凝血功能異常，表現(xiàn)為凝血時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原降低等。-若患者出現(xiàn)皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等出血傾向，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案，必要時(shí)給予輸血或補(bǔ)充凝血因子等治療。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1.時(shí)機(jī)選擇-對(duì)于重癥胰腺炎合并ARDS患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于維持腸道黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位和感染的發(fā)生。一般在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)明顯腹脹和腸梗阻的情況下，應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，最好在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。2.途徑選擇-可采用鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于病情較輕、胃腸功能較好的患者，可選擇鼻胃管；對(duì)于病情較重、有胃排空障礙或誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)選擇鼻空腸管。-在放置鼻空腸管時(shí)，要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保導(dǎo)管位置正確。可通過(guò)X線檢查或抽吸消化液等方法確認(rèn)導(dǎo)管位置。3.營(yíng)養(yǎng)液選擇-選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，一般采用整蛋白型或短肽型營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在37℃左右，以減少對(duì)胃腸道的刺激。-開(kāi)始時(shí)給予低劑量、低速度的營(yíng)養(yǎng)液輸注，如20-30ml/h，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加輸注速度和劑量，一般在2-3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。4.并發(fā)癥觀察與處理-密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不耐受的癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)暫停營(yíng)養(yǎng)液輸注或減慢輸注速度，待癥狀緩解后再逐漸調(diào)整。-保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路通暢，定期沖洗管路，防止管路堵塞。若管路堵塞，可采用溫水或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行沖管，但要注意避免用力過(guò)猛，以免損傷胃腸道黏膜。腸外營(yíng)養(yǎng)支持1.適應(yīng)證-當(dāng)患者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。如患者存在嚴(yán)重的胃腸道功能障礙、腸梗阻等情況。2.營(yíng)養(yǎng)液配制與輸注-腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流凈化臺(tái)上嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則配制，確保營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避免長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)致細(xì)菌滋生。-采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注，以減少外周靜脈炎的發(fā)生。在輸注過(guò)程中，要注意控制輸注速度，避免過(guò)快或過(guò)慢。同時(shí)，要密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫等不良反應(yīng)，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。3.監(jiān)測(cè)與評(píng)估-定期監(jiān)測(cè)患者的血糖、血脂、肝功能、腎功能等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和代謝情況。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)液的配方和劑量。-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)支持效果，如體重、血清蛋白水平等。若患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善不明顯，應(yīng)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。康復(fù)護(hù)理呼吸功能鍛煉1.指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽-在患者病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練。深呼吸時(shí)，讓患者用鼻深吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，呼氣時(shí)間要比吸氣時(shí)間長(zhǎng)。有效咳嗽時(shí)，讓患者先深吸氣，然后屏氣2-3秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。-每日進(jìn)行3-4次，每次10-15分鐘，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。2.呼吸肌鍛煉-可采用縮唇呼吸和腹式呼吸等方法進(jìn)行呼吸肌鍛煉?？s唇呼吸時(shí)，讓患者用鼻吸氣，然后用口呼氣，呼氣時(shí)嘴唇縮成吹口哨狀，使氣體緩慢呼出。腹式呼吸時(shí)，讓患者仰臥位，放松腹部肌肉，用鼻吸氣時(shí)腹部隆起，用口呼氣時(shí)腹部下陷。-每日進(jìn)行3-4次，每次10-15分鐘，逐漸增強(qiáng)呼吸肌的力量。活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)1.早期活動(dòng)-在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開(kāi)始床上活動(dòng)，如翻身、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。翻身時(shí)要注意保持氣管插管和各種管路的固定，防止管路脫出。四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。-隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，如坐起、床邊站立等?；顒?dòng)過(guò)程中要密切觀察患者的生命體征和病情變化，如有不適及時(shí)停止活動(dòng)。2.康復(fù)訓(xùn)練-當(dāng)患者能夠耐受活動(dòng)后，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如散步、上下樓梯等?？祻?fù)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，根據(jù)患者