2025年病歷書寫考試題（附答案）一、臨床資料患者張××，女性，52歲，已婚，漢族，廚師，居住于北京市朝陽區(qū)，2023年10月15日14:30由急診步行入院。主訴：右上腹疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天。現(xiàn)病史：患者于3天前晚餐進(jìn)食油炸花生米（約100g）后出現(xiàn)右上腹隱痛，程度較輕，呈陣發(fā)性，未予重視。次日晨起疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，程度加重，伴惡心、嘔吐1次（為胃內(nèi)容物，量約200ml，非噴射性），無咖啡樣物質(zhì)，無嘔血；疼痛向右側(cè)肩背部放射，改變體位（彎腰、屈膝）后稍緩解?；颊咦孕蟹谩拔杆帯保ň唧w不詳），癥狀無改善。1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，無寒戰(zhàn)，伴皮膚輕度瘙癢，無尿色加深或陶土樣便。今日上午疼痛進(jìn)一步加劇，呈刀割樣，靜臥時(shí)仍感明顯疼痛，遂至我院急診就診。急診查血常規(guī)示白細(xì)胞16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；腹部B超提示“膽囊增大（大小約8.5cm×4.2cm），膽囊壁增厚（約4mm），毛糙，囊內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大約1.2cm），后伴聲影，隨體位移動(dòng)”；給予“頭孢呋辛1.5g靜滴”抗感染治療后，癥狀無顯著緩解，為進(jìn)一步治療收入我科。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲明顯減退，睡眠欠佳，近2日未解大便，小便正常（每日約1000ml），體重?zé)o明顯變化。既往史：2018年體檢發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石”（具體大小、數(shù)量不詳），未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；2005年因“剖宮產(chǎn)”于外院行手術(shù)治療，術(shù)程順利，無術(shù)后并發(fā)癥；否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：生于北京，久居本地，無疫區(qū)旅居史；職業(yè)為廚師（從業(yè)30年），工作中長期接觸油煙；無煙酒嗜好；飲食偏油膩（每日進(jìn)食肉類≥200g），喜食油炸食品；月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常陰道出血；婚育史：23歲結(jié)婚，育有1子（體?。?，配偶體健。家族史：父親已故（死因“腦梗死”），母親78歲，患“2型糖尿病”；否認(rèn)家族性腫瘤、遺傳性肝膽疾病史。體格檢查（T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg）：-一般情況：急性病容，皮膚輕度黃染（以鞏膜、顏面為著），無肝掌、蜘蛛痣；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部：頭顱無畸形，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；耳鼻無異常分泌物；口唇無發(fā)紺，伸舌居中。-頸部：頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張。-胸部：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波；右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy征（+）；肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（-）；腸鳴音4次/分，未聞及氣過水聲。-四肢及脊柱：脊柱無畸形，四肢活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在（肱二頭肌反射、膝腱反射++），病理反射未引出（巴氏征、克氏征-）。輔助檢查（急診）：-血常規(guī)：WBC16.8×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），NEUT%89%（40-75%），Hb125g/L（115-150g/L），PLT256×10?/L（125-350×10?/L）。-肝功能：ALT85U/L（0-40U/L），AST72U/L（0-40U/L），總膽紅素32μmol/L（3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素18μmol/L（0-6.8μmol/L），間接膽紅素14μmol/L（1.7-10.2μmol/L）；ALP189U/L（45-125U/L），GGT210U/L（7-45U/L）。-腹部B超（2023-10-1510:30）：膽囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚（4mm），毛糙，囊內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大1.2cm），后伴聲影，隨體位移動(dòng)；肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，膽總管內(nèi)徑0.6cm（參考值≤0.8cm）。-尿常規(guī)：尿膽原（+），尿膽紅素（+），余未見異常。二、考試要求根據(jù)以上臨床資料，按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成一份完整的住院病歷（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃），要求內(nèi)容完整、邏輯清晰、術(shù)語規(guī)范，重點(diǎn)體現(xiàn)現(xiàn)病史的時(shí)間順序與癥狀演變，體格檢查的陽性體征與鑒別意義，輔助檢查的關(guān)聯(lián)性分析，診斷與鑒別診斷的依據(jù)，以及診療計(jì)劃的針對(duì)性。參考答案住院病歷姓名：張××性別：女年齡：52歲婚姻：已婚民族：漢族職業(yè)：廚師籍貫：北京市現(xiàn)住址：北京市朝陽區(qū)××小區(qū)入院日期：2023年10月15日14:30記錄日期：2023年10月15日15:00病史陳述者：患者本人（可靠）主訴：右上腹疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天。（評(píng)分要點(diǎn)：癥狀+時(shí)間，簡潔準(zhǔn)確，得2分）現(xiàn)病史：患者于2023年10月12日20:00進(jìn)食油炸花生米（約100g）后出現(xiàn)右上腹隱痛，呈陣發(fā)性，程度較輕，未予特殊處理。10月13日晨起疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，程度加重，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物，量約200ml，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)或嘔血），疼痛向右側(cè)肩背部放射，彎腰、屈膝位可稍緩解；自行服用“胃藥”（具體不詳），癥狀無緩解。10月14日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，無寒戰(zhàn)，伴皮膚輕度瘙癢，無尿色加深或陶土樣便。10月15日上午疼痛加劇呈刀割樣，靜臥時(shí)仍明顯，至我院急診就診。急診查血常規(guī)示W(wǎng)BC16.8×10?/L，NEUT%89%；腹部B超提示膽囊增大、壁增厚伴多發(fā)結(jié)石；予頭孢呋辛1.5g靜滴后癥狀無顯著緩解，收入我科。發(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，近2日未解大便，小便正常（約1000ml/日），體重?zé)o明顯變化。（評(píng)分要點(diǎn)：起病時(shí)間、誘因、癥狀演變（部位、性質(zhì)、程度、放射）、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、一般情況，邏輯清晰，得8分）既往史：2018年體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石（具體大小、數(shù)量不詳），未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；2005年因剖宮產(chǎn)術(shù)于外院手術(shù)，術(shù)程順利；否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（評(píng)分要點(diǎn)：慢性病史、手術(shù)史、過敏史完整，得3分）個(gè)人史：生于北京，久居本地，無疫區(qū)旅居史；廚師從業(yè)30年，長期接觸油煙；無煙酒嗜好；飲食偏油膩（每日肉類≥200g，喜食油炸食品）；月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常出血；婚育史：23歲結(jié)婚，育1子（體?。渑俭w健。（評(píng)分要點(diǎn)：職業(yè)、生活習(xí)慣、月經(jīng)婚育史完整，得3分）家族史：父親已故（腦梗死），母親78歲（2型糖尿?。环裾J(rèn)家族性腫瘤、遺傳性肝膽疾病史。（評(píng)分要點(diǎn)：家族遺傳相關(guān)疾病描述清晰，得2分）體格檢查：T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；急性病容，皮膚、鞏膜輕度黃染，無肝掌、蜘蛛痣；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音；腹平坦，右上腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分；雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。（評(píng)分要點(diǎn)：生命體征、陽性體征（黃染、腹部體征）記錄完整，得8分）輔助檢查：-血常規(guī)：WBC16.8×10?/L↑，NEUT%89%↑（提示細(xì)菌感染）。-肝功能：ALT85U/L↑，AST72U/L↑（肝細(xì)胞輕度損傷）；總膽紅素32μmol/L↑（以直接膽紅素為主），ALP189U/L↑，GGT210U/L↑（膽道梗阻相關(guān)酶學(xué)升高）。-腹部B超：膽囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚（4mm）、毛糙，囊內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大1.2cm）伴聲影（膽囊結(jié)石），膽總管內(nèi)徑0.6cm（無明顯擴(kuò)張）。-尿常規(guī)：尿膽原（+）、尿膽紅素（+）（結(jié)合膽紅素升高，支持肝細(xì)胞或膽道輕度損傷）。（評(píng)分要點(diǎn)：檢驗(yàn)結(jié)果分析與疾病關(guān)聯(lián)，得5分）初步診斷：1.急性結(jié)石性膽囊炎（重度）2.膽囊結(jié)石（多發(fā)）（評(píng)分要點(diǎn)：診斷名稱規(guī)范，依據(jù)充分，得5分）診斷依據(jù)：-中年女性，急性起病，高脂飲食誘因；-右上腹持續(xù)性脹痛，放射至右肩背部，伴發(fā)熱、惡心嘔吐；-查體：右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+）；-輔助檢查：WBC及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌感染），肝功能提示肝細(xì)胞及膽道損傷，B超顯示膽囊增大、壁增厚、多發(fā)結(jié)石。（評(píng)分要點(diǎn)：診斷依據(jù)與癥狀、體征、檢查對(duì)應(yīng)，得5分）鑒別診斷：1.消化性潰瘍穿孔：多有長期潰瘍病史，突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，迅速波及全腹，查體板狀腹，肝濁音界消失，腹部立位X線可見膈下游離氣體；本例無潰瘍病史，疼痛局限于右上腹，無全腹壓痛及膈下游離氣體，可排除。2.急性胰腺炎：多因膽石癥或飲酒誘發(fā)，疼痛以左上腹為主，可向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶顯著升高（>3倍正常值），腹部CT可見胰腺水腫、滲出；本例疼痛以右上腹為著，血淀粉酶未查（需補(bǔ)充），B超未提示胰腺異常，暫不考慮。3.高位闌尾炎：疼痛可始于上腹，后轉(zhuǎn)移至右下腹（麥?zhǔn)宵c(diǎn)），Murphy征（-）；本例疼痛固定于右上腹，Murphy征（+），B超提示膽囊病變，可鑒別。（評(píng)分要點(diǎn)：列出3個(gè)以上相關(guān)疾病，分析鑒別要點(diǎn)，得6分）診療計(jì)劃：1.一般治療：禁食水，胃腸減壓（減輕膽囊負(fù)擔(dān)）；監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、R、BP）及腹部體征變化（警惕穿孔、壞死）；記24小時(shí)出入量。2.抗感染治療：選擇覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦（3gq8h靜滴）聯(lián)合奧硝唑（0.5gq12h靜滴），根據(jù)血培養(yǎng)+藥敏結(jié)果調(diào)整。3.解痙鎮(zhèn)痛：山莨菪堿（10mgq8h靜滴）緩解膽道痙攣；疼痛劇烈時(shí)可予哌替啶（50mgim，必要時(shí)），避免使用嗎啡（誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）。4.利膽退黃：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1gqd靜滴）改善膽汁代謝；熊去氧膽酸（250mgtidpo，待胃腸功能恢復(fù)后）。5.完