2025年病歷書寫規(guī)范試題及答案[1]一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時完成？A.診療活動結(jié)束后立即B.診療活動結(jié)束后2小時內(nèi)C.診療活動結(jié)束后4小時內(nèi)D.診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時3.首次病程記錄的核心內(nèi)容是：A.患者主訴與現(xiàn)病史B.診斷依據(jù)與鑒別診斷C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見4.搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時5.關(guān)于電子病歷的修改，下列哪項符合規(guī)范？A.經(jīng)治醫(yī)師可直接刪除錯誤內(nèi)容B.修改時需保留原內(nèi)容并注明修改時間、修改人C.實習(xí)醫(yī)師可修改上級醫(yī)師書寫的病歷D.電子病歷無需手寫簽名6.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時7.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.8小時B.24小時C.48小時D.72小時8.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書寫時，需經(jīng)術(shù)者審核簽名？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時9.下列哪項不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容？A.發(fā)病后的診療經(jīng)過及效果B.既往患過的疾病C.發(fā)病的誘因與時間D.主要癥狀的特點及演變10.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合的要求是：A.無需手寫簽名B.需有書寫者電子簽名C.僅需上級醫(yī)師電子簽名D.打印后可隨意修改二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括________和________。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等；急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到________。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括________、________、________和________四部分。4.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化情況、________、________、________、________及指示、________等。5.死亡病例討論記錄是指在患者死亡________內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、________等。6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供________身份標(biāo)識和________，設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，并保證操作人員________的唯一性。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.搶救急?；颊邥r，因搶救未能及時書寫病歷的，可在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記。（）3.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用12小時制。（）4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。（）5.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。（）6.電子病歷可以僅以電子形式保存，無需打印成紙質(zhì)版本。（）7.患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（）8.病歷中藥物名稱可以使用商品名，但需標(biāo)注通用名。（）9.會診記錄（含會診意見）應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診結(jié)束后24小時內(nèi)完成。（）10.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？需注意哪些關(guān)鍵點？3.簡述死亡記錄的內(nèi)容及書寫要求。五、案例分析題（16分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月15日20:00急診入院。急診查心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，立即給予急診PCI治療，手術(shù)時間為21:30-23:00，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU。住院醫(yī)師小王于20:30完成急診病歷記錄，但未記錄具體到分鐘的就診時間；21:00完成首次病程記錄，內(nèi)容僅包括主訴、現(xiàn)病史、初步診斷及診療計劃；手術(shù)記錄由第一助手李某于術(shù)后25小時完成，未注明術(shù)者審核簽名；搶救記錄（術(shù)中曾出現(xiàn)室顫，給予電除顫）于10月16日8:00補記，未注明補記時間；上級醫(yī)師（副主任醫(yī)師）于10月16日10:00完成首次查房記錄。請根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，指出上述病歷書寫中的錯誤，并說明依據(jù)。答案一、單項選擇題1.A（《病歷書寫基本規(guī)范》第十五條：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在診療活動結(jié)束后立即完成）2.D（《病歷書寫基本規(guī)范》第十七條：入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成）3.B（首次病程記錄的核心是“診斷依據(jù)及鑒別診斷”，需重點分析）4.C（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記）5.B（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第十四條：修改時應(yīng)當(dāng)保留原內(nèi)容并注明修改時間、修改人）6.C（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成）7.C（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成）8.D（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成）9.B（既往患過的疾病屬于既往史，非現(xiàn)病史）10.B（《病歷書寫基本規(guī)范》第三條：計算機打印的病歷需有書寫者電子簽名）二、填空題1.門（急）診病歷；住院病歷2.分鐘3.病例特點；擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）；診療計劃4.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見；會診意見；醫(yī)師分析討論意見；所采取的診療措施及效果5.一周；討論意見6.唯一；可靠的身份認證；電子簽名三、判斷題1.√（《病歷書寫基本規(guī)范》第八條：實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名）2.×（需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，而非24小時）3.×（病歷書寫采用24小時制記錄時間）4.√（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條：手術(shù)同意書需告知相關(guān)情況并由患者簽署）5.√（主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于入院48小時內(nèi)完成）6.×（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第二十條：部分病歷需打印并歸檔，如手術(shù)記錄、死亡記錄等）7.√（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十一條：24小時內(nèi)入出院記錄需包含所列內(nèi)容）8.×（《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條：藥物名稱應(yīng)當(dāng)使用通用名）9.×（會診記錄應(yīng)在會診結(jié)束后及時完成，通常要求24小時內(nèi)，但急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成）10.√（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十七條：病危通知書需包含患方及醫(yī)師簽名等內(nèi)容）四、簡答題1.現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：（1）發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的誘因或原因；（2）主要癥狀特點：癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素；（3）病情演變：病情發(fā)展與演變，包括癥狀的增減、新癥狀的出現(xiàn)；（4）診療經(jīng)過：發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細情況及效果；（5）一般情況：發(fā)病以來的精神、睡眠、飲食、大小便、體重變化等情況；（6）與本次疾病無直接關(guān)系但需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。要求：內(nèi)容詳實、邏輯清晰、時間順序明確，避免遺漏關(guān)鍵診療信息。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容及關(guān)鍵點：核心內(nèi)容包括：（1）病例特點：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果，突出與診斷相關(guān)的關(guān)鍵信息；（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：-診斷依據(jù)：分疾病診斷（如“ST段抬高型心肌梗死”）的病史、癥狀、體征、輔助檢查依據(jù)；-鑒別診斷：針對主要癥狀，列出需鑒別的疾病（如心絞痛、主動脈夾層等），并分析支持或不支持的依據(jù)；（3）診療計劃：包括進一步檢查（如心肌酶譜、心臟超聲）、治療措施（如抗血小板、抗凝、PCI）及注意事項（如監(jiān)測生命體征）。關(guān)鍵點：需體現(xiàn)邏輯分析過程，避免簡單羅列；鑒別診斷需結(jié)合患者具體情況，避免空泛；診療計劃需具體、可操作。3.死亡記錄的內(nèi)容及書寫要求：內(nèi)容包括：（1）患者一般信息：姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期和時間；（2）入院情況：主訴、入院時陽性體征及輔助檢查結(jié)果；（3）入院診斷：包括主要診斷及其他診斷；（4）診療經(jīng)過：住院期間的病情演變、治療措施及效果（重點記錄搶救過程）；（5）死亡原因：直接死因（如心源性休克）、根本死因（如急性廣泛前壁心肌梗死）；（6）死亡診斷：與入院診斷對比，修正或補充診斷。書寫要求：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名；記錄需客觀、詳實，重點描述死亡前的病情變化及搶救細節(jié)（如用藥、搶救措施的時間節(jié)點）。五、案例分析題錯誤及依據(jù)如下：1.急診病歷未記錄具體到分鐘的就診時間：依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第十五條規(guī)定，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。本例中就診時間為20:00，但記錄未體現(xiàn)“分鐘”，違反規(guī)范。2.首次病程記錄內(nèi)容不完整：依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，首次病程記錄需包含“病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃”三部分。本例中僅記錄主訴、現(xiàn)病史、初步診斷及診療計劃，缺失“病例特點”和“擬診討論（鑒別診斷）”，內(nèi)容不完整。3.手術(shù)記錄完成時間超時且未由術(shù)者審核簽名：依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，需經(jīng)術(shù)者審核簽名。本例中手術(shù)記錄于術(shù)后25小時完成（超時1小時），且未注明術(shù)者審核簽名，違反規(guī)范。4.搶救記錄補記未注明補記時間：依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，搶救記錄補記時需注明補記時間（具體到分鐘）。本例中搶救記錄于術(shù)后9小時（10月16日8:00）補記，但未注明補記時間，不符合要求。5.上級醫(yī)師首次查房記錄超時：依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，上級醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。本例中患者入院時間為20:00（10月15日），上級醫(yī)師查房時間為10月16日1