眼球摘除協(xié)議書根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療倫理規(guī)范，為確保眼球摘除手術(shù)的順利進行及術(shù)后權(quán)益的保障，甲乙雙方經(jīng)充分溝通、平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議主體甲方：患者（或其法定代理人），身份證號：________________________乙方：醫(yī)療機構(gòu)，名稱：________________________，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：________________________二、手術(shù)背景甲方因________________________原因，需進行眼球摘除手術(shù)。乙方作為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，同意為甲方實施該手術(shù)。三、手術(shù)同意書甲方確認已充分了解眼球摘除手術(shù)的相關(guān)信息，包括但不限于手術(shù)目的、手術(shù)方法、可能存在的風險及術(shù)后影響等。甲方自愿同意乙方為其實施眼球摘除手術(shù)，并簽署本手術(shù)同意書。四、手術(shù)風險告知乙方承諾向甲方充分告知眼球摘除手術(shù)可能存在的風險，包括但不限于：1.手術(shù)感染風險；2.出血風險；3.疼痛風險；4.術(shù)后并發(fā)癥風險；5.影響外觀及功能的風險等。甲方確認已充分理解上述風險，并自愿承擔手術(shù)可能帶來的風險及后果。五、術(shù)前準備甲方應(yīng)按照乙方要求，完成術(shù)前檢查、過敏測試等相關(guān)準備工作，并如實告知乙方自身健康狀況及過敏史等。六、手術(shù)實施乙方應(yīng)嚴格按照醫(yī)療規(guī)范及操作流程實施眼球摘除手術(shù)，確保手術(shù)安全及質(zhì)量。乙方應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)療團隊及設(shè)備，并對手術(shù)過程進行嚴格監(jiān)控。七、術(shù)后護理術(shù)后，乙方應(yīng)提供必要的護理指導(dǎo)及康復(fù)建議，并告知甲方及家屬術(shù)后注意事項，包括但不限于：1.傷口護理；2.藥物使用；3.飲食調(diào)整；4.康復(fù)鍛煉等。八、費用結(jié)算甲方應(yīng)按照乙方公示的標準及項目，支付眼球摘除手術(shù)相關(guān)費用。費用包括但不限于手術(shù)費、麻醉費、藥品費、住院費等。具體費用明細如下：1.手術(shù)費：________________________元；2.麻醉費：________________________元；3.藥品費：________________________元；4.住院費：________________________元；5.其他費用：________________________元?？傆嫞篲_______________________元。甲方應(yīng)于手術(shù)前向乙方支付預(yù)付款項________________________元，剩余款項于手術(shù)完成后結(jié)清。九、違約責任如甲方未按約定支付費用，乙方有權(quán)暫停或終止手術(shù)，并保留追究甲方違約責任的權(quán)利。如乙方未按約定實施手術(shù)或存在醫(yī)療過錯，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。十、爭議解決雙方因本協(xié)議產(chǎn)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十一、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，具有法律效力。甲方（簽字或蓋章）：________________________日期：________________________乙方（簽字或蓋章）：________________________日期：________________________患者或家屬確認已閱讀并理解本協(xié)議內(nèi)容，并在必要時可提出修改意見。如有需要，請在下方空白處填寫具體修改內(nèi)容：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________