2025年壓力性損傷評估準確性試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于壓力性損傷（PressureInjury,PI）的核心定義，以下描述最準確的是：A.皮膚或皮下組織因壓力、剪切力或摩擦力導(dǎo)致的局部損傷，通常位于骨隆突處B.皮膚因長期潮濕導(dǎo)致的表皮破損，常見于會陰部C.皮下組織因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的缺血性壞死，與體位無關(guān)D.皮膚因外力撞擊導(dǎo)致的挫傷，伴隨皮下淤血答案：A解析：根據(jù)NPUAP/EPUAP/PPPIA2023年聯(lián)合更新的定義，壓力性損傷是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處或與醫(yī)療設(shè)備接觸的部位，由壓力（單獨或與剪切力共同作用）引起。選項B描述的是失禁相關(guān)性皮炎，選項C混淆了營養(yǎng)不良與壓力因素，選項D為外力撞擊導(dǎo)致的損傷，均不符合PI核心定義。2.Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表中，“感覺”維度評估的是：A.患者對疼痛或不適的主觀感受強度B.皮膚對壓力導(dǎo)致不適的反應(yīng)能力C.個體對壓力相關(guān)不適的感知能力及反應(yīng)能力D.患者對溫度變化的感知靈敏度答案：C解析：Braden量表“感覺”維度評估的是個體因感覺障礙或意識狀態(tài)改變，對壓力導(dǎo)致的不適（如疼痛、灼熱）的感知能力及通過翻身或調(diào)整體位緩解不適的反應(yīng)能力。分為4級：完全受限（無反應(yīng)）、嚴重受限（僅對疼痛有反應(yīng)）、輕度受限（對不適有模糊反應(yīng)）、未受限（能持續(xù)感知不適）。3.某患者骶尾部皮膚完整，局部出現(xiàn)持續(xù)不退的指壓不變白的紅斑，皮溫升高，伴局部疼痛。根據(jù)NPUAP分期標(biāo)準，應(yīng)判定為：A.1期壓力性損傷B.2期壓力性損傷C.深部組織損傷（不可分期）D.未識別的皮膚改變（需持續(xù)觀察）答案：A解析：1期壓力性損傷的典型表現(xiàn)為完整皮膚出現(xiàn)指壓不變白的紅斑（深色皮膚可能表現(xiàn)為局部顏色改變、溫度或硬度變化），提示可逆性的局部組織損傷。2期需存在表皮或真皮缺損（開放性潰瘍），深部組織損傷表現(xiàn)為局部持續(xù)的非蒼白性紫紅色或褐紅色斑塊，或充血性水皰，本題中皮膚完整，符合1期特征。4.對使用醫(yī)療設(shè)備（如氣管插管固定帶、血壓袖帶）的患者進行壓力性損傷評估時，重點觀察部位不包括：A.耳后（氣管插管固定處）B.上臂（血壓袖帶接觸處）C.枕部（頭圈支撐處）D.腹部（造口袋粘貼處）答案：D解析：醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷（MedicalDevice-RelatedPressureInjury,MDRPI）的高風(fēng)險部位為設(shè)備與皮膚直接接觸且存在壓力/剪切力的區(qū)域，如耳后（氣管插管）、上臂（血壓袖帶）、枕部（頭圈）等。造口袋粘貼處的皮膚損傷多因排泄物刺激或粘貼劑過敏引起，屬于失禁相關(guān)性皮炎或接觸性皮炎，非MDRPI核心觀察部位。5.關(guān)于Braden量表評分與風(fēng)險等級的對應(yīng)關(guān)系，正確的是：A.15-18分：低風(fēng)險B.13-14分：中風(fēng)險C.10-12分：高風(fēng)險D.≤9分：極高風(fēng)險答案：D解析：Braden量表總分范圍6-23分，評分越低風(fēng)險越高。標(biāo)準分級為：15-18分（輕度風(fēng)險）、13-14分（中度風(fēng)險）、10-12分（高度風(fēng)險）、≤9分（極高度風(fēng)險）。選項D正確。6.評估肥胖患者壓力性損傷時，易被忽視的高風(fēng)險部位是：A.骶尾部B.大轉(zhuǎn)子C.內(nèi)大腿褶皺處D.足跟答案：C解析：肥胖患者因皮下脂肪堆積，皮膚褶皺處（如內(nèi)大腿、腋下、腹部）易因汗液積聚、摩擦力增加及局部壓力（如雙腿交叉時）導(dǎo)致?lián)p傷，常被忽視。骶尾部、大轉(zhuǎn)子、足跟為常規(guī)骨隆突高風(fēng)險部位，評估中已常規(guī)關(guān)注。7.某昏迷患者骶尾部皮膚完整，但觸診局部組織硬度增加（“像面團一樣軟”），皮溫較周圍低，皮膚顏色無明顯改變。最可能的分期是：A.1期壓力性損傷B.深部組織損傷（不可分期）C.3期壓力性損傷（全層皮膚缺損）D.未達到損傷標(biāo)準（正常皮膚）答案：B解析：深部組織損傷（DeepTissuePressureInjury,DTPI）的早期表現(xiàn)為完整皮膚下的局部組織損傷，可能表現(xiàn)為疼痛、皮溫改變（發(fā)熱或發(fā)涼）、硬度變化（堅韌或松軟），或深色皮膚的局部顏色改變（如紫色、褐紅色）。本題中患者昏迷（無法主訴疼痛），但存在組織硬度和溫度異常，符合DTPI特征，需與1期鑒別（1期以紅斑為主，無深部組織硬度變化）。8.對脊髓損傷患者進行壓力性損傷評估時，重點關(guān)注的生理因素是：A.營養(yǎng)狀況（血清白蛋白水平）B.感覺與運動功能障礙C.皮膚彈性（年齡相關(guān)變化）D.血壓波動（影響組織灌注）答案：B解析：脊髓損傷患者因神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺缺失（無法感知壓力引起的不適）和運動障礙（無法自主翻身調(diào)整體位），是壓力性損傷的核心風(fēng)險因素。營養(yǎng)狀況、皮膚彈性、血壓波動雖相關(guān)，但非脊髓損傷患者的特異性高風(fēng)險因素。9.以下哪項不是影響壓力性損傷評估準確性的主觀因素？A.評估者對NPUAP分期標(biāo)準的掌握程度B.評估時環(huán)境光線不足（如夜間僅用床頭燈）C.評估者對深色皮膚患者的觀察經(jīng)驗D.評估者是否接受過標(biāo)準化培訓(xùn)答案：B解析：主觀因素指評估者自身的知識、技能或認知偏差，客觀因素指外部環(huán)境、工具等。選項B為環(huán)境因素（客觀），其余為評估者主觀能力或經(jīng)驗問題。10.某患者骶尾部可見一3cm×4cm的全層皮膚缺損，創(chuàng)面基底部可見脂肪組織，無肌肉、肌腱暴露。根據(jù)NPUAP分期，應(yīng)判定為：A.2期壓力性損傷B.3期壓力性損傷C.4期壓力性損傷D.不可分期壓力性損傷答案：B解析：3期壓力性損傷的定義是全層皮膚缺損，涉及皮下組織，但未暴露肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。2期為表皮或真皮缺損（未達皮下），4期需暴露深部結(jié)構(gòu)（如肌肉、骨），不可分期指創(chuàng)面被腐痂或焦痂覆蓋，無法判斷深度。本題符合3期特征。11.對使用氣墊床的患者進行壓力性損傷風(fēng)險再評估的間隔時間應(yīng)為：A.每24小時B.每48小時C.每72小時D.根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整答案：D解析：壓力性損傷風(fēng)險評估需動態(tài)進行，當(dāng)患者病情變化（如手術(shù)、意識狀態(tài)改變、失禁加重）、治療措施調(diào)整（如開始使用約束帶、更換體位）或出現(xiàn)皮膚異常時，應(yīng)立即重新評估。氣墊床的使用不固定評估間隔，需結(jié)合個體情況。12.評估新生兒壓力性損傷時，需特別注意的特征是：A.皮膚菲薄，紅斑可能被誤認為正常B.骨隆突不明顯，損傷多位于頭枕部C.皮下脂肪少，易發(fā)生深部組織損傷D.以上均是答案：D解析：新生兒皮膚角質(zhì)層薄、屏障功能弱，紅斑可能因局部血流變化被忽視；頭枕部因長時間仰臥且顱骨突出明顯，是高風(fēng)險部位；皮下脂肪少，壓力易直接作用于深層組織，導(dǎo)致DTPI。因此需綜合關(guān)注以上特征。13.以下哪項不符合“不可分期壓力性損傷”的判斷標(biāo)準？A.創(chuàng)面被黃色腐痂完全覆蓋B.創(chuàng)面基底部可見黑色焦痂C.腐痂或焦痂去除后可見脂肪組織D.腐痂或焦痂阻礙對創(chuàng)面深度的評估答案：C解析：不可分期壓力性損傷的定義是全層皮膚和組織缺損，創(chuàng)面基底部被腐痂（黃色、棕褐色或灰色）或焦痂（黑色、棕褐色或硬的）覆蓋，無法確定損傷實際深度。若去除腐痂/焦痂后可見脂肪組織（提示3期）或肌肉（提示4期），則應(yīng)根據(jù)暴露的組織重新分期，此時不可再歸為不可分期。14.評估糖尿病患者壓力性損傷時，需重點關(guān)注的合并癥影響是：A.周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺減退B.大血管病變導(dǎo)致下肢缺血C.微血管病變影響組織修復(fù)D.以上均是答案：D解析：糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變（感覺減退，無法感知壓力）、大血管病變（下肢動脈狹窄，組織灌注不足）、微血管病變（毛細血管基底膜增厚，影響營養(yǎng)物質(zhì)交換），均會增加壓力性損傷風(fēng)險并影響評估準確性（如缺血導(dǎo)致的皮膚顏色改變可能被誤判）。15.關(guān)于“黏膜壓力性損傷”的描述，正確的是：A.僅發(fā)生于口腔黏膜（如氣管插管壓迫）B.屬于NPUAP正式分期中的一類C.表現(xiàn)為黏膜表面的潰瘍或破損，與持續(xù)壓力相關(guān)D.無需特殊評估，按普通潰瘍處理答案：C解析：黏膜壓力性損傷指因醫(yī)療設(shè)備（如氣管插管、胃管）持續(xù)壓迫黏膜導(dǎo)致的損傷，表現(xiàn)為潰瘍或破損，常見于口腔、鼻腔、肛管等部位。NPUAP尚未將其納入正式分期系統(tǒng)，但臨床需單獨評估（因黏膜無皮膚分層結(jié)構(gòu)，分期標(biāo)準不適用）。二、多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.壓力性損傷評估的核心內(nèi)容包括：A.皮膚完整性觀察（顏色、溫度、硬度）B.患者個體風(fēng)險因素（如活動能力、營養(yǎng)狀況）C.外部壓力來源（如體位、醫(yī)療設(shè)備）D.既往壓力性損傷史答案：ABCD解析：完整的壓力性損傷評估需涵蓋皮膚狀態(tài)（直接表現(xiàn)）、個體風(fēng)險（內(nèi)在因素）、外部壓力源（外在因素）及既往史（風(fēng)險預(yù)警）。2.Braden量表中“摩擦力和剪切力”維度的評估要點包括：A.患者移動時皮膚與床單的摩擦程度B.床頭抬高角度（≥30°時剪切力增加）C.患者是否使用滑動墊輔助移動D.皮膚是否因潮濕（如汗液、尿液）降低摩擦力答案：ABC解析：摩擦力指皮膚與表面接觸時的橫向力，剪切力指皮膚與深層組織間的相對位移（如半臥位時身體下滑）。評估要點包括移動時的摩擦程度、床頭角度（影響剪切力）、輔助移動工具（如滑動墊可減少摩擦）。皮膚潮濕主要影響“潮濕”維度（另一個Braden維度），與摩擦力/剪切力無直接關(guān)聯(lián)。3.導(dǎo)致壓力性損傷評估不準確的常見原因有：A.評估者僅觀察暴露部位，忽略隱蔽區(qū)域（如會陰部、皮膚褶皺）B.對深色皮膚患者的紅斑判斷困難（顏色變化不明顯）C.將失禁相關(guān)性皮炎誤判為2期壓力性損傷D.未觸診評估皮膚溫度、硬度等深部組織變化答案：ABCD解析：隱蔽部位易被遺漏；深色皮膚的紅斑可能表現(xiàn)為局部顏色加深（如紫色、棕色），需結(jié)合溫度、硬度判斷；失禁相關(guān)性皮炎為表皮破損伴周圍皮膚炎癥，與2期PI（局限破損、邊界清晰）易混淆；僅視診不觸診可能漏診DTPI（皮膚完整但深部異常）。4.評估長期臥床患者時，需重點檢查的骨隆突部位包括：A.枕骨粗隆B.肩胛骨C.髂前上棘D.外踝答案：ABD解析：長期臥床患者（仰臥位）的高風(fēng)險骨隆突部位為枕骨粗隆、肩胛骨、骶尾部、足跟、外踝；側(cè)臥位時為耳、肩峰、大轉(zhuǎn)子、內(nèi)踝；坐位時為坐骨結(jié)節(jié)。髂前上棘為側(cè)臥位或俯臥位的風(fēng)險部位，非長期仰臥位的常規(guī)檢查重點。5.關(guān)于“深部組織損傷（DTPI）”的早期識別，正確的是：A.皮膚完整，但局部出現(xiàn)持續(xù)不退的紫紅色斑塊B.觸診局部組織硬度增加（堅韌或松軟）C.皮溫較周圍皮膚升高或降低D.患者主訴局部疼痛（若意識清醒）答案：ABCD解析：DTPI早期表現(xiàn)為完整皮膚下的深部組織損傷，可出現(xiàn)顏色改變（紫紅/褐紅）、溫度異常（發(fā)熱或發(fā)涼）、硬度變化（因組織水腫或壞死）及疼痛（感知功能正常者）。6.評估老年患者壓力性損傷時，需考慮的年齡相關(guān)因素包括：A.皮膚彈性下降（膠原纖維減少）B.皮下脂肪萎縮（緩沖壓力能力降低）C.感覺神經(jīng)退化（對壓力的感知遲鈍）D.血管彈性減退（組織灌注不足）答案：ABCD解析：老年患者因皮膚結(jié)構(gòu)老化（彈性、脂肪減少）、神經(jīng)功能退化（感覺遲鈍）、血管功能下降（灌注不足），均會增加壓力性損傷風(fēng)險并影響評估準確性（如皮膚彈性差導(dǎo)致紅斑更易被忽視）。7.以下哪些情況需立即重新進行壓力性損傷風(fēng)險評估？A.患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房（體位改變）B.患者出現(xiàn)腹瀉（失禁加重）C.患者開始使用約束帶（增加外部壓力）D.患者血清白蛋白從35g/L降至28g/L（營養(yǎng)惡化）答案：ABCD解析：病情變化（轉(zhuǎn)入新環(huán)境、失禁加重）、治療措施調(diào)整（約束帶使用）、營養(yǎng)指標(biāo)惡化（白蛋白降低提示組織修復(fù)能力下降）均需重新評估風(fēng)險。8.對使用呼吸機的患者進行口腔黏膜壓力性損傷評估時，應(yīng)檢查的部位包括：A.口角（氣管插管固定處）B.舌緣（牙墊壓迫處）C.硬腭（氣管插管尖端接觸處）D.咽部（導(dǎo)管摩擦處）答案：ABC解析：呼吸機患者的口腔黏膜損傷多因氣管插管、牙墊與黏膜持續(xù)接觸導(dǎo)致，常見于口角（固定帶壓迫）、舌緣（牙墊擠壓）、硬腭（導(dǎo)管尖端抵壓）。咽部因?qū)Ч芤苿有源?，壓力持續(xù)時間短，非高風(fēng)險部位。9.關(guān)于“1期壓力性損傷”與“假性紅斑”的鑒別，正確的是：A.1期紅斑指壓不褪色，假性紅斑指壓褪色B.1期紅斑伴局部溫度或硬度變化，假性紅斑無C.1期紅斑持續(xù)時間≥30分鐘，假性紅斑短時間內(nèi)消退D.1期紅斑僅見于骨隆突處，假性紅斑可發(fā)生于任何部位答案：ABCD解析：假性紅斑因局部血流暫時性增加引起（如翻身時受壓解除后的充血），表現(xiàn)為指壓褪色、無溫度/硬度變化、短時間消退（通常<30分鐘），可發(fā)生于非骨隆突部位；1期PI的紅斑因組織損傷導(dǎo)致毛細血管不可逆性充血，指壓不褪色，伴局部異常（溫度、硬度），持續(xù)存在。10.提高壓力性損傷評估準確性的措施包括：A.使用標(biāo)準化評估工具（如Braden量表、Norton量表）B.對評估者進行定期培訓(xùn)（包括深色皮膚觀察技巧）C.多學(xué)科協(xié)作（護士、醫(yī)生、康復(fù)師共同參與）D.記錄評估結(jié)果時描述具體特征（如“骶尾部3cm×2cm指壓不褪色紅斑，皮溫升高”）答案：ABCD解析：標(biāo)準化工具確保評估一致性；培訓(xùn)提升評估者能力；多學(xué)科協(xié)作補充不同視角（如康復(fù)師關(guān)注活動能力）；詳細記錄避免主觀描述（如“皮膚發(fā)紅”），需客觀記錄特征。三、案例分析題（共40分）案例：患者張某，男，72歲，因“脊髓損傷（T10平面）伴截癱”入院，長期臥床，使用氣墊床，骶尾部可見約2cm×3cm皮膚改變，右外踝骨突處有1cm×1cm紅斑。入院時護士評估記錄：“骶尾部皮膚完整，局部淡紅色紅斑，指壓褪色；右外踝紅斑，指壓褪色，未觸及異常。Braden評分：感覺（2分，僅對疼痛有反應(yīng)）、潮濕（2分，偶爾潮濕）、活動力（1分，限制于床）、移動力（1分，嚴重受限）、營養(yǎng)（2分，攝入不足）、摩擦力和剪切力（2分，偶爾存在），總分10分，提示高度風(fēng)險?！?日后復(fù)查：骶尾部紅斑加深為紫紅色，指壓不褪色，觸診局部組織稍硬，皮溫較周圍高；右外踝紅斑擴大至2cm×2cm，指壓不褪色，觸診局部皮膚溫度升高。問題1：入院時護士對骶尾部和右外踝皮膚改變的評估是否準確？請說明理由。（10分）問題2：根據(jù)3日后的復(fù)查結(jié)果，骶尾部和右外踝的壓力性損傷應(yīng)如何分期？請列出分期依據(jù)。（15分）問題3：分析入院時評估不準確的可能原因，并提出改進措施。（15分）答案：問題1：入院時評估不準確。理由：（1）骶尾部：患者為脊髓損傷截癱，感覺減退（Braden感覺維度2分），對壓力引起的不適反應(yīng)能力差。入院時骶尾部紅斑雖“指壓褪色”，但需結(jié)合患者感覺障礙特點——感覺減退者的早期組織損傷可能因神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，紅斑表現(xiàn)不典型（可能因缺血初期充血未完全阻斷，導(dǎo)致短暫指壓褪色）。此外，未觸診評估局部溫度、硬度（入院記錄未提及），可能漏診早期損傷。（2）右外踝：外踝為骨隆突部位（長期臥床仰臥位時，踝部與床面接觸），紅斑即使“指壓褪色”，也需警惕壓力性損傷早期表現(xiàn)。入院時未考慮骨隆突部位的高風(fēng)險性，僅以“指壓褪色”排除損傷，忽略了持續(xù)壓力下組