2025年心衰臨床診療與護(hù)理考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.慢性心力衰竭患者最常見的誘因是（）A.心律失常（尤其房顫）B.呼吸道感染C.過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)D.治療不當(dāng)（如停用利尿劑）答案：B。解析：感染是慢性心衰最常見誘因，其中呼吸道感染占首位，因感染可增加機(jī)體代謝率、加重心臟負(fù)荷并可能影響肺通氣功能。2.左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)是（）A.頸靜脈怒張B.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性C.夜間陣發(fā)性呼吸困難D.雙下肢水腫答案：C。解析：左心衰竭以肺循環(huán)淤血為核心，夜間陣發(fā)性呼吸困難是其特征性表現(xiàn)；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、下肢水腫為右心衰竭表現(xiàn)。3.根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者日?；顒?dòng)（如步行500米或爬2層樓）即出現(xiàn)氣短、乏力，屬于（）A.Ⅰ級(jí)B.Ⅱ級(jí)C.Ⅲ級(jí)D.Ⅳ級(jí)答案：B。解析：NYHA分級(jí)中，Ⅰ級(jí)為日?；顒?dòng)無(wú)不適；Ⅱ級(jí)為日常活動(dòng)輕度受限；Ⅲ級(jí)為低于日?；顒?dòng)即出現(xiàn)癥狀；Ⅳ級(jí)為靜息狀態(tài)下亦有癥狀。4.急性左心衰竭患者急救時(shí)，首選的利尿劑是（）A.氫氯噻嗪（噻嗪類）B.螺內(nèi)酯（保鉀類）C.呋塞米（襻利尿劑）D.吲達(dá)帕胺（磺胺類）答案：C。解析：急性左心衰需快速利尿減輕容量負(fù)荷，襻利尿劑（如呋塞米）起效快（靜脈注射5-10分鐘起效）、作用強(qiáng)，是首選；噻嗪類起效較慢（1小時(shí)），保鉀利尿劑作用弱，不用于急性心衰。5.慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）患者長(zhǎng)期治療的基石藥物不包括（）A.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）B.β受體阻滯劑C.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）D.洋地黃類藥物答案：D。解析：2022年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》明確HFrEF的“新四聯(lián)”治療為：腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB/ARNI）、β受體阻滯劑、MRA（如螺內(nèi)酯）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。洋地黃類藥物為正性肌力藥，用于癥狀控制，非長(zhǎng)期基石。6.心衰患者NT-proBNP（N末端B型腦鈉肽前體）檢測(cè)的臨床意義是（）A.反映心肌收縮力B.鑒別呼吸困難是否由心衰引起C.評(píng)估心臟瓣膜功能D.診斷心肌缺血答案：B。解析：NT-proBNP由心室肌細(xì)胞分泌，隨心室壓力/容量負(fù)荷增加而升高，是心衰診斷的核心生物標(biāo)志物，可用于鑒別心源性與非心源性呼吸困難（如肺源性）。7.右心衰竭患者最具特征性的體征是（）A.肝大伴壓痛B.下肢凹陷性水腫C.頸靜脈怒張D.腹水答案：C。解析：右心衰竭以體循環(huán)淤血為核心，頸靜脈怒張是體循環(huán)靜脈壓增高的直接表現(xiàn)，是右心衰最具特征性的體征；肝大、水腫、腹水為淤血的后續(xù)表現(xiàn)。8.心衰患者使用β受體阻滯劑的關(guān)鍵原則是（）A.從小劑量起始，逐步滴定至目標(biāo)劑量B.急性心衰發(fā)作時(shí)立即使用C.心率＜55次/分時(shí)仍可繼續(xù)使用D.與維拉帕米聯(lián)用增強(qiáng)療效答案：A。解析：β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)激活，改善心衰預(yù)后，但需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)液體潴留、收縮壓≥90mmHg）時(shí)從小劑量起始（如美托洛爾緩釋片11.875mg/d），每2-4周滴定至目標(biāo)劑量；急性心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/分）為禁忌；維拉帕米與β受體阻滯劑聯(lián)用可加重房室傳導(dǎo)阻滯。9.急性左心衰竭患者高流量吸氧時(shí)，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%乙醇的目的是（）A.消毒氣道B.降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力C.增加氧氣濕度D.緩解支氣管痙攣答案：B。解析：急性左心衰時(shí)肺泡內(nèi)滲出液形成大量泡沫，阻礙通氣；乙醇可降低泡沫表面張力，使泡沫破裂，改善通氣。10.心衰患者飲食管理的核心是（）A.嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入（＜1000ml/d）B.低鹽飲食（每日鈉攝入＜2g）C.高蛋白飲食（＞1.5g/kg/d）D.高脂飲食以提供能量答案：B。解析：心衰患者需控制鈉攝入以減少水鈉潴留，推薦每日鈉攝入＜2g（相當(dāng)于食鹽＜5g）；水分限制僅在嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）或容量超負(fù)荷時(shí)需嚴(yán)格（＜1.5-2L/d）；高蛋白、高脂飲食可能增加心臟負(fù)荷。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于急性左心衰竭臨床表現(xiàn)的是（）A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫樣痰C.雙肺滿布濕啰音及哮鳴音D.頸靜脈怒張答案：ABC。解析：急性左心衰以急性肺水腫為核心，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅泡沫痰、雙肺濕啰音（肺底至全肺）；頸靜脈怒張為右心衰或全心衰表現(xiàn)。2.慢性心衰患者需警惕的“紅色預(yù)警癥狀”包括（）A.靜息狀態(tài)下呼吸困難B.尿量突然減少（＜400ml/d）C.下肢水腫進(jìn)行性加重D.體重3天內(nèi)增加＞2kg答案：ABCD。解析：靜息呼吸困難提示心功能Ⅳ級(jí)；尿量減少、體重驟增（容量快速負(fù)荷）、水腫加重均提示心衰急性加重，需立即就醫(yī)。3.心衰患者使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫(kù)巴曲纈沙坦）的注意事項(xiàng)包括（）A.不能與ACEI聯(lián)用（需間隔36小時(shí)以上）B.監(jiān)測(cè)血鉀（避免高鉀血癥）C.收縮壓＜95mmHg時(shí)慎用D.用于射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）效果優(yōu)于HFrEF答案：ABC。解析：ARNI通過(guò)抑制腦啡肽酶和阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用，與ACEI聯(lián)用可增加血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)，需間隔36小時(shí)；其降壓、升高血鉀作用顯著，需監(jiān)測(cè)血壓及血鉀；目前ARNI主要證據(jù)支持用于HFrEF（LVEF≤40%），HFpEF療效待進(jìn)一步驗(yàn)證。4.心衰患者的護(hù)理措施中，正確的是（）A.取半臥位或端坐位以減少回心血量B.每日同一時(shí)間、同一條件下測(cè)量體重（晨起空腹、排尿后）C.靜脈輸液時(shí)控制滴速（＜30滴/分）D.指導(dǎo)患者用力排便以避免便秘答案：ABC。解析：半臥位可減少下肢靜脈回流，減輕肺淤血；體重監(jiān)測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷的關(guān)鍵（每日體重增加＞0.5kg提示水鈉潴留）；心衰患者輸液速度過(guò)快易誘發(fā)急性肺水腫，一般控制在20-30滴/分；用力排便可增加腹壓、加重心臟負(fù)荷，應(yīng)指導(dǎo)患者使用緩瀉劑。5.下列哪些情況提示心衰患者預(yù)后不良（）A.LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）＜35%B.血肌酐＞221μmol/L（腎功能不全）C.持續(xù)房顫伴快速心室率D.NT-proBNP持續(xù)升高（＞5000pg/ml）答案：ABCD。解析：LVEF越低、腎功能越差（腎灌注不足）、心律失常（房顫增加血栓風(fēng)險(xiǎn)及心室率控制難度）、BNP持續(xù)升高（心臟負(fù)荷未緩解）均提示心衰進(jìn)展，預(yù)后不良。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述急性左心衰竭的處理流程。答案：急性左心衰處理需遵循“ABCDE”原則：（1）體位：取端坐位，雙腿下垂，減少回心血量；（2）吸氧：高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6-8L/min），嚴(yán)重者無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機(jī)械通氣；（3）藥物：①嗎啡3-5mg靜脈注射（鎮(zhèn)靜、減少呼吸做功）；②快速利尿：呋塞米20-40mg靜脈注射（10分鐘起效）；③血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（起始5-10μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整）或硝普鈉（起始0.3μg/kg/min，需避光）；④正性肌力藥：若血壓低（收縮壓＜90mmHg），予多巴胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦；（4）病因與誘因處理：糾正快速房顫（胺碘酮）、控制感染等；（5）監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，記錄24小時(shí)出入量，復(fù)查NT-proBNP、血?dú)夥治觥?.列舉慢性HFrEF患者“新四聯(lián)”治療藥物及其作用機(jī)制。答案：“新四聯(lián)”包括：（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）：如ACEI（依那普利）、ARB（纈沙坦）或ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）。機(jī)制：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減少血管收縮、水鈉潴留，抑制心肌重構(gòu)。（2）β受體阻滯劑：如美托洛爾、卡維地洛。機(jī)制：抑制交感神經(jīng)激活，降低心肌耗氧，改善心肌重構(gòu)。（3）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：如螺內(nèi)酯、依普利酮。機(jī)制：阻斷醛固酮對(duì)心肌的毒性作用（纖維化、重構(gòu)），減少鉀丟失。（4）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：如達(dá)格列凈、恩格列凈。機(jī)制：通過(guò)抑制腎臟SGLT2，促進(jìn)尿糖排泄，同時(shí)減輕容量負(fù)荷、改善心肌能量代謝、抑制炎癥反應(yīng)。3.心衰患者的病情觀察要點(diǎn)有哪些？答案：（1）癥狀觀察：呼吸困難程度（是否靜息發(fā)作、夜間陣發(fā)性）、咳嗽性質(zhì)（是否咳粉紅泡沫痰）、尿量（是否＜400ml/d）、食欲（是否因胃腸淤血出現(xiàn)惡心、腹脹）；（2）體征觀察：呼吸頻率（＞20次/分提示肺淤血）、心率（＞100次/分或＜50次/分需警惕）、血壓（收縮壓＜90mmHg提示低灌注）、頸靜脈怒張程度、雙肺啰音變化（是否從肺底擴(kuò)展至全肺）、下肢水腫（指壓凹陷深度及范圍）；（3）輔助檢查：NT-proBNP動(dòng)態(tài)變化（持續(xù)升高提示病情未控制）、LVEF（評(píng)估心功能）、血鉀（利尿劑易導(dǎo)致低鉀或高鉀）、血肌酐（監(jiān)測(cè)腎功能）；（4）并發(fā)癥觀察：下肢深靜脈血栓（單側(cè)下肢腫脹）、肺栓塞（突發(fā)胸痛、咯血）、心源性休克（血壓低、皮膚濕冷）。4.簡(jiǎn)述利尿劑在心力衰竭中的分類及使用注意事項(xiàng)。答案：利尿劑分類：（1）襻利尿劑（高效）：呋塞米、托拉塞米，作用于髓襻升支粗段，利尿作用強(qiáng)，用于急性心衰或重度慢性心衰；（2）噻嗪類（中效）：氫氯噻嗪，作用于遠(yuǎn)曲小管近端，適用于輕度心衰或與襻利尿劑聯(lián)用；（3）保鉀利尿劑（低效）：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，作用于集合管，減少鉀排泄，常與排鉀利尿劑聯(lián)用防低鉀。注意事項(xiàng)：①避免過(guò)度利尿（易致低血容量、腎前性腎損傷），目標(biāo)為每日體重減輕0.5-1kg；②監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是血鉀，襻/噻嗪類易致低鉀，保鉀類易致高鉀）；③腎功能不全（血肌酐＞250μmol/L）時(shí)，噻嗪類療效下降，需用襻利尿劑；④避免與非甾體抗炎藥聯(lián)用（可降低利尿劑療效）；⑤長(zhǎng)期使用需間歇給藥（如每周用4天停3天），避免耐藥。5.如何對(duì)心衰患者進(jìn)行出院指導(dǎo)？答案：（1）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑服藥（尤其β受體阻滯劑、RASI需長(zhǎng)期堅(jiān)持，不可自行停藥），記錄藥物名稱、劑量、副作用（如ACEI的干咳、螺內(nèi)酯的乳房脹痛），出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)；（2）飲食指導(dǎo)：低鹽（每日＜5g鹽）、低脂、易消化飲食，避免腌制食品；限制水分（嚴(yán)重心衰＜1.5L/d），避免暴飲暴食；（3）活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)心功能分級(jí)制定活動(dòng)計(jì)劃（如NYHAⅡ級(jí)可每日步行20分鐘，Ⅲ級(jí)以室內(nèi)活動(dòng)為主），避免劇烈運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)氣短、乏力時(shí)立即休息；（4）自我監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹測(cè)體重（若3天內(nèi)增加＞2kg，提示水鈉潴留），記錄尿量（＜1000ml/d需警惕）、心率（靜息心率維持55-60次/分，過(guò)快提示心衰加重）；（5）隨訪計(jì)劃：出院后1-2周首次門診復(fù)查（查NT-proBNP、血鉀、心電圖），病情穩(wěn)定后每1-3個(gè)月隨訪；（6）誘因預(yù)防：注意保暖防感冒（接種流感疫苗），避免情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累，控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、血糖（HbA1c＜7%）。四、案例分析題（25分）患者，男性，72歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣短3年，加重伴夜間不能平臥3天”入院。既往有高血壓病史15年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史8年。查體：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP150/90mmHg；半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下3cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：NT-proBNP8500pg/ml（參考值＜300pg/ml）；心臟超聲：左室舒張末內(nèi)徑65mm，LVEF32%；血肌酐135μmol/L（參考值53-106μmol/L），血鉀3.8mmol/L。問題：1.該患者的臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.列出主要的治療原則及具體措施。（9分）3.制定針對(duì)性的護(hù)理措施。（8分）答案：1.臨床診斷及依據(jù)：（1）慢性心力衰竭急性加重（HFrEF）：依據(jù)①癥狀：活動(dòng)后氣短3年（慢性心衰），近期加重伴夜間不能平臥（急性加重）；②體征：半臥位、口唇發(fā)紺（肺淤血），頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（體循環(huán)淤血），雙下肢水腫；③輔助檢查：LVEF32%（＜40%，HFrEF），NT-proBNP顯著升高（8500pg/ml）。（2）高血壓病3級(jí)（極高危）：既往最高血壓180/100mmHg，合并心衰（靶器官損害）。（3）2型糖尿?。杭韧∈?。（4）腎功能不全（代償期）：血肌酐135μmol/L（升高）。2.治療原則及措施：（1）一般治療：①體位：半臥位，雙腿下垂；②氧療：鼻導(dǎo)管吸氧（4-6L/min），維持SpO2≥95%；③限鹽限水：每日鈉攝入＜2g，水分＜1.5L（根據(jù)尿量調(diào)整）。（2）藥物治療：①利尿劑：呋塞米20mg靜脈注射（若尿量少可追加至40mg），目標(biāo)每日體重減輕0.5-1kg；②RASI：因血肌酐135μmol/L（＜265μmol/L），可選用ARB（如纈沙坦40mg/d起始），2周后滴定至目標(biāo)劑量；③β受體阻滯劑：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后（無(wú)液體潴留、收縮壓≥90mmHg），予美托洛爾緩釋片11.875mg/d起始，每2周倍增；④MRA：螺內(nèi)酯20mg/d（監(jiān)測(cè)血鉀，目標(biāo)＜5.0mmol/L）；⑤SGLT2i：達(dá)格列凈10mg/d（改善心衰預(yù)后，同時(shí)控制血糖）；⑥控制血壓：若利尿劑后血壓仍高，可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mg/d）；⑦糾正誘因：檢查是否存在感染（查血常規(guī)、