2025年ERCP考試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項是ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）的絕對禁忌癥？A.上消化道梗阻B.急性胰腺炎（非膽源性）C.嚴(yán)重心肺功能不全無法耐受內(nèi)鏡檢查D.膽總管擴張合并泥沙樣結(jié)石答案：C解析：ERCP的絕對禁忌癥包括嚴(yán)重心肺功能障礙無法耐受內(nèi)鏡、嚴(yán)重凝血功能障礙未糾正、急性憩室炎（可能穿孔）等。急性胰腺炎若為膽源性（如膽總管結(jié)石誘發(fā)），ERCP可作為治療手段（如急診取石）；上消化道梗阻若能通過內(nèi)鏡則非絕對禁忌；膽總管擴張合并結(jié)石是常見適應(yīng)癥。2.ERCP操作中，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入膽管的最可靠依據(jù)是？A.導(dǎo)絲插入深度超過10cmB.注入造影劑后X線下顯示肝內(nèi)膽管樹C.導(dǎo)絲頭端形態(tài)變?yōu)椤癑”型D.患者出現(xiàn)右上腹脹痛答案：B解析：ERCP中判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入膽管需通過造影確認(rèn)。肝內(nèi)膽管樹顯影（如左右肝管分支）是明確進(jìn)入膽管的標(biāo)志；導(dǎo)絲深度和形態(tài)無特異性；右上腹脹痛可能由十二指腸或胰管擴張引起，不可靠。3.行ERCP取石時，若結(jié)石直徑＞1.5cm，首選的輔助治療措施是？A.單純球囊取石B.內(nèi)鏡下乳頭小切開（EST）聯(lián)合球囊取石C.內(nèi)鏡下乳頭大切開（LST）聯(lián)合網(wǎng)籃取石D.體外震波碎石（ESWL）聯(lián)合ERCP答案：C解析：直徑＞1.5cm的結(jié)石單純球囊或小切開難以取出，需大切開（LST）擴大乳頭開口，結(jié)合網(wǎng)籃取石；ESWL多用于無法ERCP或取石失敗的患者，非首選。4.ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥是？A.急性胰腺炎（PEP）B.消化道出血C.膽管穿孔D.膽道感染答案：A解析：ERCP術(shù)后并發(fā)癥中，急性胰腺炎發(fā)生率最高（約3%-10%），與操作中胰管顯影次數(shù)、導(dǎo)絲反復(fù)刺激胰管等相關(guān)；出血（1%-2%）、穿孔（0.3%-0.5%）、感染（1%-3%）次之。5.患者擬行ERCP，術(shù)前需常規(guī)檢測的凝血指標(biāo)是？A.纖維蛋白原（FIB）B.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）C.D-二聚體（D-D）D.血小板計數(shù)（PLT）答案：B解析：ERCP涉及可能的乳頭切開（EST），需評估凝血功能。指南推薦術(shù)前INR應(yīng)≤1.5（或PT≤正常對照3秒），血小板計數(shù)＞50×10?/L；FIB和D-D非常規(guī)必查指標(biāo)。6.以下哪種情況需優(yōu)先選擇ERCP而非外科手術(shù)？A.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（膽囊未切除）B.膽總管下段腫瘤性梗阻（無法手術(shù)切除）C.肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石合并肝萎縮D.胰頭癌導(dǎo)致的梗阻性黃疸（可手術(shù)切除）答案：B解析：膽總管下段腫瘤性梗阻（不可切除）時，ERCP可放置膽管支架解除梗阻，創(chuàng)傷??；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首選腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查（LCBDE）；肝內(nèi)膽管結(jié)石需外科處理；胰頭癌可切除者應(yīng)手術(shù)，非ERCP首選。7.ERCP操作中，若導(dǎo)絲反復(fù)嘗試仍無法進(jìn)入膽管，首選的替代方法是？A.改用預(yù)切開（Needle-knifeprecut）B.行胰管顯影后經(jīng)胰管進(jìn)入膽管（胰膽管會師術(shù)）C.放棄操作，轉(zhuǎn)外科手術(shù)D.增大造影劑注射壓力答案：A解析：導(dǎo)絲無法進(jìn)入膽管時，預(yù)切開（經(jīng)乳頭或經(jīng)胰管開口上方切開）是常用替代方法；胰膽管會師術(shù)需內(nèi)鏡超聲或X線輔助，操作復(fù)雜；放棄或增大壓力可能增加并發(fā)癥風(fēng)險。8.ERCP術(shù)后需常規(guī)監(jiān)測的實驗室指標(biāo)是？A.血淀粉酶（AMY）B.心肌酶譜（CK-MB）C.腫瘤標(biāo)志物（CA19-9）D.血氣分析（ABG）答案：A解析：ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）是最常見并發(fā)癥，血淀粉酶升高是早期預(yù)警指標(biāo)（術(shù)后2-6小時檢測）；其他指標(biāo)非常規(guī)監(jiān)測。9.關(guān)于ERCP中膽管支架的選擇，以下正確的是？A.良性膽管狹窄首選金屬支架B.惡性梗阻首選塑料支架（直徑7Fr）C.預(yù)計生存期＞6個月的惡性梗阻首選金屬支架D.支架長度需覆蓋狹窄段上下各1cm答案：C解析：良性狹窄首選塑料支架（可更換），金屬支架因不易取出一般用于惡性梗阻；惡性梗阻若預(yù)計生存期＞6個月（如膽管細(xì)胞癌），金屬支架（內(nèi)徑大、通暢時間長）更優(yōu)；支架長度需覆蓋狹窄段上下各2-3cm以避免移位。10.患者行ERCP取石后出現(xiàn)嘔血，最可能的出血部位是？A.十二指腸乳頭切開處B.食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）C.胃底靜脈曲張破裂D.膽道出血答案：A解析：ERCP術(shù)后出血多因乳頭切開（EST）時損傷十二指腸后動脈或黏膜下血管，表現(xiàn)為嘔血或黑便；其他部位出血與ERCP操作無直接關(guān)聯(lián)。11.以下哪項是ERCP術(shù)前無需常規(guī)進(jìn)行的準(zhǔn)備？A.禁飲食6小時B.咽部局部麻醉C.預(yù)防性使用抗生素D.簽署知情同意書答案：C解析：ERCP術(shù)前預(yù)防性抗生素僅用于高危感染患者（如膽道梗阻、膽管炎、免疫抑制），非所有患者常規(guī)使用；禁飲食、麻醉、知情同意為常規(guī)準(zhǔn)備。12.ERCP操作中，判斷乳頭位置的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)是？A.十二指腸球部前壁B.十二指腸降部縱行皺襞（口側(cè)隆起）C.幽門環(huán)D.十二指腸空腸曲（Treitz韌帶）答案：B解析：十二指腸降部的縱行皺襞（口側(cè)隆起）末端即為十二指腸乳頭，是定位關(guān)鍵；Treitz韌帶是十二指腸與空腸分界，非乳頭定位標(biāo)志。13.患者ERCP術(shù)后3小時出現(xiàn)劇烈上腹痛，伴淀粉酶升高至正常值3倍，最可能的診斷是？A.急性膽囊炎B.ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）C.消化性潰瘍穿孔D.膽心反射答案：B解析：ERCP術(shù)后短時間內(nèi)腹痛+淀粉酶升高是PEP典型表現(xiàn)；急性膽囊炎多有右上腹壓痛和B超陽性；潰瘍穿孔有腹膜刺激征；膽心反射多為術(shù)中心率下降。14.關(guān)于ERCP中胰管顯影的描述，錯誤的是？A.胰管顯影次數(shù)＞2次會增加PEP風(fēng)險B.主胰管顯影后可見分支呈“樹枝狀”C.胰管顯影時應(yīng)盡量減少造影劑注射量D.胰管顯影是ERCP的必要步驟答案：D解析：ERCP的目標(biāo)是膽管顯影和治療，胰管顯影可能增加PEP風(fēng)險，非必要步驟（除非需診斷胰管病變）。15.老年患者（80歲）因膽總管結(jié)石行ERCP，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、寒戰(zhàn)，最可能的原因是？A.吸收熱B.膽道感染（膽管炎）C.肺部感染D.尿路感染答案：B解析：ERCP術(shù)后發(fā)熱伴寒戰(zhàn)首先考慮膽道感染（尤其存在膽道梗阻時，操作可能誘發(fā)細(xì)菌入血）；吸收熱一般＜38℃；其他感染無操作相關(guān)性。二、多項選擇題（每題3分，共24分，多選、少選、錯選均不得分）1.ERCP的適應(yīng)癥包括：A.膽總管結(jié)石B.梗阻性黃疸（病因未明）C.慢性胰腺炎胰管狹窄D.膽囊結(jié)石（無膽總管擴張）答案：ABC解析：膽囊結(jié)石無膽總管擴張時，ERCP無治療意義，首選膽囊切除；其他選項均為ERCP適應(yīng)癥（取石、診斷、胰管支架）。2.ERCP術(shù)后需要緊急處理的并發(fā)癥有：A.輕度PEP（淀粉酶升高，無腹痛）B.消化道穿孔（造影劑外漏）C.大量嘔血（血壓下降）D.低熱（37.8℃）伴輕微腹痛答案：BC解析：穿孔和大量出血需緊急處理（外科手術(shù)或內(nèi)鏡止血）；輕度PEP可保守觀察；低熱伴輕微腹痛可能為反應(yīng)性，需密切監(jiān)測。3.預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）的措施包括：A.盡量減少胰管顯影次數(shù)B.術(shù)前使用非甾體抗炎藥（如吲哚美辛栓）C.避免導(dǎo)絲反復(fù)刺激胰管D.術(shù)后常規(guī)放置胰管支架（預(yù)防型）答案：ABCD解析：以上均為PEP預(yù)防措施，其中胰管支架（5Fr）可降低高?；颊逷EP發(fā)生率。4.ERCP中常用的取石工具包括：A.取石網(wǎng)籃B.取石球囊C.碎石網(wǎng)籃（Lithotripsybasket）D.活檢鉗答案：ABC解析：活檢鉗用于組織取樣，非取石工具；網(wǎng)籃、球囊、碎石網(wǎng)籃（針對大結(jié)石）是取石常用工具。5.關(guān)于ERCP中乳頭切開（EST）的描述，正確的是：A.切開方向為11-12點（時鐘位）B.切開長度不超過乳頭高度的2/3C.凝血功能異常者需糾正后再切開D.急性膽管炎患者應(yīng)避免EST答案：ABC解析：急性膽管炎患者需緊急引流（如EST+取石或支架），避免感染加重；其他選項符合EST操作規(guī)范。6.ERCP術(shù)前需評估的內(nèi)容包括：A.患者凝血功能B.肝腎功能C.過敏史（如碘造影劑）D.既往腹部手術(shù)史（如胃大部切除）答案：ABCD解析：以上均為術(shù)前評估要點（影響操作路徑或風(fēng)險）。7.ERCP中膽管顯影不良的可能原因有：A.造影劑濃度過高（＞60%）B.膽管內(nèi)大量氣體（腸道積氣）C.導(dǎo)絲未進(jìn)入膽管（誤入胰管或十二指腸腔）D.患者體位不當(dāng)（未旋轉(zhuǎn)至右前斜位）答案：BCD解析：造影劑濃度過高（如76%泛影葡胺）可能掩蓋細(xì)節(jié)，但不會導(dǎo)致顯影不良；腸道積氣、導(dǎo)絲位置錯誤、體位不當(dāng)（需左前斜位暴露膽管）是常見原因。8.以下哪些情況提示ERCP術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥？A.術(shù)后6小時仍未解小便（尿量＜200ml）B.腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）C.心率持續(xù)＞120次/分，血壓下降D.血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）15×10?/L答案：BC解析：腹膜刺激征提示穿孔；心率快、血壓下降提示出血或感染性休克；尿量少可能為容量不足（非特異性）；WBC輕度升高可能為應(yīng)激反應(yīng)。三、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述ERCP的主要操作步驟。答案：（1）患者準(zhǔn)備：左側(cè)臥位（或仰臥位），咽部麻醉，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。（2）內(nèi)鏡插入：經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部，尋找乳頭（定位口側(cè)隆起末端）。（3）選擇性插管：使用導(dǎo)管/導(dǎo)絲經(jīng)乳頭插入膽管（目標(biāo)為膽管，避免胰管），成功后注入造影劑（15%-30%濃度）行胰膽管造影（明確病變）。（4）治療操作（根據(jù)需求）：-取石：乳頭切開（EST）后用網(wǎng)籃/球囊取石，大結(jié)石需碎石網(wǎng)籃或聯(lián)合ESWL。-支架置入：惡性梗阻放置金屬/塑料支架，良性狹窄放置塑料支架（可更換）。-其他：膽管擴張（球囊）、鼻膽管引流（ENBD）、組織活檢等。（5）退鏡：確認(rèn)無活動性出血，觀察乳頭及周圍黏膜情況。2.列舉ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）的高危因素及預(yù)防措施。答案：高危因素：（1）患者因素：年輕女性、既往PEP史、Oddi括約肌功能障礙（SOD）Ⅰ型/Ⅱ型。（2）操作因素：胰管顯影次數(shù)＞2次、導(dǎo)絲反復(fù)刺激胰管、預(yù)切開（尤其是經(jīng)胰管預(yù)切開）、困難插管（＞15分鐘）。（3）疾病因素：可疑或明確的胰管狹窄、小乳頭（＜3mm）。預(yù)防措施：（1）操作優(yōu)化：減少胰管顯影次數(shù)，避免反復(fù)刺激胰管，必要時行胰管支架（5Fr）預(yù)防。（2）藥物預(yù)防：術(shù)前30分鐘至術(shù)后2小時直腸給予吲哚美辛栓（100mg），高?；颊呖杉佑蒙L抑素。（3）患者選擇：SOD患者可優(yōu)先選擇胰管支架而非EST。3.試述ERCP中膽道出血的常見原因及處理方法。答案：常見原因：（1）乳頭切開（EST）時損傷十二指腸后動脈或黏膜下血管（最常見）。（2）取石時網(wǎng)籃/球囊摩擦膽管黏膜導(dǎo)致出血。（3）膽管腫瘤活檢后出血（腫瘤血供豐富）。處理方法：（1）內(nèi)鏡下止血：-噴灑止血藥物（去甲腎上腺素鹽水、凝血酶）。-電凝止血（熱活檢鉗或氬離子凝固術(shù)，APC）。-金屬夾（止血夾）夾閉出血點。（2）介入治療：內(nèi)鏡止血失敗時，行選擇性腸系膜上動脈造影+栓塞術(shù)。（3）外科手術(shù)：大量出血（血紅蛋白下降＞20g/L，血壓不穩(wěn)）且介入失敗時，需手術(shù)止血。4.簡述ERCP在急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）中的應(yīng)用時機及操作要點。答案：應(yīng)用時機：AOSC是ERCP的急診適應(yīng)癥，確診后應(yīng)盡快（24小時內(nèi)）行ERCP引流，避免感染性休克進(jìn)展。操作要點：（1）優(yōu)先引流：以解除梗阻為首要目標(biāo)，無需完整取石（病情穩(wěn)定后可二期取石）。（2）簡化操作：可僅行鼻膽管引流（ENBD）或放置塑料支架，避免復(fù)雜取石增加風(fēng)險。（3）控制感染：術(shù)前、術(shù)后使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）。（4）生命支持：術(shù)中監(jiān)測生命體征，必要時補液、升壓治療。（5）避免胰管顯影：減少PEP風(fēng)險，優(yōu)先膽管插管。四、病例分析題（共14分）患者，女，65歲，因“反復(fù)右上腹痛1月，加重伴皮膚黃染、發(fā)熱3天”入院。既往有膽囊結(jié)石病史10年（未手術(shù)）。查體：T39.2℃，P110次/分，R20次/分，BP100/60mmHg；皮膚鞏膜明顯黃染，右上腹壓痛（+），無反跳痛；Murphy征（+）。實驗室檢查：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；總膽紅素（TBil）120μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBil）85μmol/L；血淀粉酶（AMY）120U/L（正常＜115）；凝血功能：INR1.2，PLT150×10?/L。腹部超聲：膽囊增大（10×5cm），壁增厚（4mm），內(nèi)見多個強回聲（最大1.5cm）；膽總管擴張（直徑1.2cm），下段見一強回聲（1.0cm），后伴聲影。問題：1.該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（4分）2.下一步最優(yōu)先的檢查或治療是什么？為什么？（5分）3.若選擇ERCP治療，術(shù)中需注意哪些關(guān)鍵點？術(shù)后如何管理？（5分）答案：1.初步診斷：（1）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：依據(jù)為腹痛、黃疸、發(fā)熱（Charcot三聯(lián)征），膽總管結(jié)石梗阻，WBC升高，體溫＞39℃。（2）膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作：膽囊增大、壁增厚、結(jié)石存在，Murphy征陽性。需鑒別疾?。海?）胰頭癌：可引起梗阻性黃疸，但多