2025年血管通路并發(fā)癥試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺（AVF）最常見的早期并發(fā)癥是：A.血栓形成B.感染C.竊血綜合征D.動脈瘤答案：A解析：AVF早期（術(shù)后1個月內(nèi)）最常見的并發(fā)癥是血栓形成，發(fā)生率約占早期并發(fā)癥的50%-70%，主要與手術(shù)技術(shù)（如吻合口狹窄）、低血壓、高凝狀態(tài)等因素相關(guān)。感染多見于術(shù)后2周內(nèi)，發(fā)生率較低；竊血綜合征和動脈瘤多為中晚期并發(fā)癥。2.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)血流感染（CRBSI）的確診標(biāo)準(zhǔn)是：A.導(dǎo)管半定量培養(yǎng)≥15CFU且外周血培養(yǎng)陽性，且為同一致病菌B.導(dǎo)管定量培養(yǎng)≥1000CFU且外周血培養(yǎng)陽性，且為同一致病菌C.導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性且患者有發(fā)熱（>38℃）D.外周血培養(yǎng)陽性且C反應(yīng)蛋白升高答案：A解析：根據(jù)2021年IDSA指南，CRBSI的確診需滿足：①導(dǎo)管半定量培養(yǎng)（滾動法）≥15CFU且外周血培養(yǎng)陽性，且為同一致病菌；或②導(dǎo)管定量培養(yǎng)（超聲震蕩法）≥1000CFU且外周血培養(yǎng)陽性，且為同一致病菌；同時需排除其他感染源。單純發(fā)熱或炎癥指標(biāo)升高不能確診。3.動靜脈內(nèi)瘺狹窄最常見的部位是：A.吻合口近心端靜脈段（流出道）B.吻合口動脈段（流入道）C.吻合口本身D.皮下隧道段答案：A解析：AVF狹窄約60%-70%發(fā)生于流出道（吻合口近心端2-5cm的靜脈段），因靜脈長期高壓、血流沖擊導(dǎo)致內(nèi)膜增生；吻合口狹窄占20%-30%；流入道（動脈段）狹窄較少見，多見于動脈本身病變（如動脈粥樣硬化）。4.移植血管（AVG）血栓形成的最主要危險因素是：A.低血壓B.高凝狀態(tài)C.吻合口或血管橋狹窄D.穿刺不當(dāng)答案：C解析：AVG血栓形成的核心機(jī)制是狹窄導(dǎo)致血流動力學(xué)異常（流速降低、湍流），約80%的AVG血栓與吻合口或血管橋本身的內(nèi)膜增生性狹窄相關(guān)。低血壓、高凝狀態(tài)和穿刺不當(dāng)是誘發(fā)因素，但非最主要原因。5.內(nèi)瘺動脈瘤的主要病理基礎(chǔ)是：A.靜脈壁先天性薄弱B.反復(fù)同一部位穿刺C.長期血流沖擊導(dǎo)致靜脈壁中層平滑肌萎縮、彈力纖維斷裂D.感染破壞血管壁答案：C解析：動脈瘤是AVF的常見中晚期并發(fā)癥，主要因長期高壓血流沖擊導(dǎo)致靜脈壁結(jié)構(gòu)破壞（中層平滑肌萎縮、彈力纖維斷裂），局部擴(kuò)張形成。反復(fù)同一部位穿刺可加重動脈瘤，但非根本原因；先天性薄弱和感染相關(guān)動脈瘤較少見。6.血液透析患者出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)手部蒼白、發(fā)涼、疼痛，最可能的并發(fā)癥是：A.竊血綜合征B.血栓形成C.感染D.動脈瘤破裂答案：A解析：竊血綜合征（SS）是由于AVF分流導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體血流減少，典型表現(xiàn)為內(nèi)瘺側(cè)手部蒼白、發(fā)涼、疼痛（靜息痛），嚴(yán)重時可出現(xiàn)潰瘍或壞疽。血栓形成表現(xiàn)為內(nèi)瘺震顫/雜音消失；感染有局部紅腫熱痛；動脈瘤破裂為突發(fā)腫脹、出血。7.評估中心靜脈導(dǎo)管功能不良最常用的方法是：A.血管超聲B.數(shù)字減影血管造影（DSA）C.透析時血流速度（QB）能否達(dá)到300ml/minD.壓力監(jiān)測（動脈端負(fù)壓>-250mmHg或靜脈端壓力>250mmHg）答案：D解析：導(dǎo)管功能不良的臨床評估主要通過透析時壓力監(jiān)測：動脈端負(fù)壓>-250mmHg（提示回血不暢）或靜脈端壓力>250mmHg（提示送血受阻），結(jié)合QB能否達(dá)標(biāo)（通常要求QB≥250-300ml/min）。超聲和DSA是明確狹窄或血栓的影像學(xué)方法，但非最常用。8.內(nèi)瘺血栓形成后，溶栓治療的最佳時間窗是：A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)答案：C解析：根據(jù)KDOQI指南，內(nèi)瘺血栓形成后溶栓治療的最佳時間為血栓形成24小時內(nèi)，此時血栓較新鮮（以紅血栓為主），溶栓藥物（如尿激酶、rt-PA）易滲透；超過24小時后血栓機(jī)化（白血栓為主），溶栓成功率顯著下降（<30%），建議優(yōu)先選擇機(jī)械取栓或外科手術(shù)。9.導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的致病菌是：A.金黃色葡萄球菌B.表皮葡萄球菌C.大腸桿菌D.銅綠假單胞菌答案：B解析：導(dǎo)管相關(guān)感染中，凝固酶陰性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）占40%-60%，是最常見的致病菌；金黃色葡萄球菌占20%-30%，多為社區(qū)獲得性；革蘭陰性菌（如大腸桿菌、銅綠假單胞菌）占10%-20%，多見于醫(yī)院獲得性感染。10.內(nèi)瘺心功能不全的主要機(jī)制是：A.感染毒素導(dǎo)致心肌損傷B.長期高流量分流增加心臟前負(fù)荷C.貧血加重心肌缺氧D.高血壓導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加答案：B解析：AVF或AVG的高流量分流（正常300-500ml/min，部分可達(dá)1000ml/min以上）可增加心臟前負(fù)荷，長期可導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)下降，甚至充血性心力衰竭。感染、貧血和高血壓是誘因，但非主要機(jī)制。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的危險因素包括：A.低血壓（收縮壓<90mmHg）B.高凝狀態(tài)（如糖尿病、狼瘡抗凝物陽性）C.吻合口狹窄（內(nèi)徑<4mm）D.術(shù)后未及時功能鍛煉（如握力球訓(xùn)練）答案：ABCD解析：血栓形成是多因素結(jié)果：低血壓導(dǎo)致血流緩慢；高凝狀態(tài)（糖尿病、血液高黏滯、抗磷脂抗體等）促進(jìn)血栓形成；吻合口狹窄（內(nèi)徑<4mm）導(dǎo)致血流動力學(xué)異常；術(shù)后未及時鍛煉（如術(shù)后48小時開始握力球訓(xùn)練）可導(dǎo)致靜脈血流不足，均為危險因素。2.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防措施包括：A.嚴(yán)格無菌操作（最大無菌屏障）B.選擇鎖骨下靜脈置管（感染率低于股靜脈）C.定期更換導(dǎo)管（每7天更換1次）D.封管時使用肝素鹽水（濃度100-1000U/ml）答案：ABD解析：預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵措施包括：①嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、口罩、帽子，鋪大無菌單）；②選擇感染率低的置管部位（鎖骨下靜脈<頸內(nèi)靜脈<股靜脈）；③避免常規(guī)更換導(dǎo)管（除非懷疑感染）；④正確封管（肝素鹽水濃度100-1000U/ml，避免血液反流）。定期更換導(dǎo)管（每7天）無證據(jù)支持，反而增加感染風(fēng)險。3.內(nèi)瘺狹窄的診斷方法包括：A.血管超聲（測量內(nèi)徑、血流速度）B.靜脈壓監(jiān)測（透析時靜脈壓>200mmHg）C.觸診震顫減弱或消失D.DSA（顯示狹窄部位及程度）答案：ABCD解析：內(nèi)瘺狹窄的診斷需結(jié)合臨床和影像學(xué)：①超聲可測量狹窄處內(nèi)徑（正常靜脈內(nèi)徑≥6mm，狹窄<50%時內(nèi)徑≥3mm，>50%時<3mm）及血流速度（狹窄處流速>1.5m/s或局部流速/近端流速>2倍提示狹窄）；②透析時靜脈壓升高（>200mmHg）提示流出道狹窄；③震顫減弱或消失是晚期表現(xiàn)；④DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可明確狹窄部位和程度（如狹窄>50%需干預(yù)）。4.竊血綜合征的處理措施包括：A.降低內(nèi)瘺流量（如狹窄成形術(shù)）B.遠(yuǎn)端動脈重建-內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)（DRIL術(shù)）C.局部保溫、避免使用血管收縮劑D.緊急結(jié)扎內(nèi)瘺答案：ABC解析：竊血綜合征的處理需根據(jù)嚴(yán)重程度選擇：①輕度（僅運(yùn)動后疼痛）：保溫、避免血管收縮藥物（如β受體阻滯劑）；②中度（靜息痛）：行狹窄成形術(shù)（減少內(nèi)瘺流量）；③重度（潰瘍、壞疽）：行DRIL術(shù)（重建遠(yuǎn)端動脈血流同時保留內(nèi)瘺）或內(nèi)瘺結(jié)扎（僅當(dāng)肢體存活受到威脅時）。緊急結(jié)扎內(nèi)瘺會導(dǎo)致透析通路喪失，需謹(jǐn)慎。5.移植血管（AVG）動脈瘤的特點(diǎn)包括：A.多發(fā)生于吻合口附近B.易破裂出血（發(fā)生率高于AVF動脈瘤）C.可因反復(fù)同一部位穿刺導(dǎo)致D.超聲顯示血管壁局限性擴(kuò)張（直徑>原血管1.5倍）答案：ABCD解析：AVG動脈瘤多因吻合口應(yīng)力集中或反復(fù)穿刺導(dǎo)致，表現(xiàn)為局部擴(kuò)張（直徑>原血管1.5倍），因人工血管壁缺乏彈性，更易破裂出血（發(fā)生率約5%-10%）。超聲可明確擴(kuò)張部位和程度，需與假性動脈瘤（多因穿刺損傷導(dǎo)致）鑒別。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的臨床表現(xiàn)、診斷及處理流程。答案：臨床表現(xiàn)：①內(nèi)瘺震顫、雜音減弱或消失；②觸診血管變硬、無彈性；③透析時動脈端負(fù)壓顯著升高（>-250mmHg）或無法引血；④部分患者可出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹（因靜脈回流受阻）。診斷：①臨床體征（震顫/雜音消失）；②血管超聲（血流信號消失，可見血栓回聲）；③DSA（金標(biāo)準(zhǔn)，顯示血栓阻塞部位）。處理流程：（1）急性期（<24小時）：優(yōu)先嘗試溶栓或機(jī)械取栓：-藥物溶栓：尿激酶（50萬-100萬U）或rt-PA（5-10mg）局部注射，保留30分鐘后回抽；-機(jī)械取栓：使用血栓抽吸導(dǎo)管（如AngioJet）或球囊導(dǎo)管擴(kuò)張（破碎血栓）；（2）亞急性期（24-72小時）：機(jī)械取栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張（PTA）治療狹窄；（3）慢性期（>72小時）：血栓機(jī)化，溶栓無效，需外科手術(shù)（血栓切除+吻合口重建或血管移植）；（4）無論何種方式，均需處理潛在病因（如糾正低血壓、治療高凝狀態(tài)、球囊擴(kuò)張或支架置入解決狹窄）。2.中心靜脈導(dǎo)管功能不良的常見原因及處理方法。答案：常見原因：（1）血栓性阻塞：導(dǎo)管尖端血栓（部分阻塞）或?qū)Ч軆?nèi)血栓（完全阻塞）；（2）非血栓性阻塞：纖維蛋白鞘形成（包裹導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致血流受阻）、藥物沉淀（如鐵劑、抗生素）；（3）位置異常：導(dǎo)管尖端異位（如進(jìn)入頸外靜脈、對側(cè)無名靜脈）或貼壁（導(dǎo)管尖端貼于血管壁）。處理方法：（1）血栓性阻塞：-尿激酶封管（5000-10000U/ml，保留30分鐘-2小時）；-機(jī)械溶栓（導(dǎo)絲疏通+尿激酶灌注）；-纖維蛋白鞘剝脫術(shù)（經(jīng)皮介入或外科手術(shù)）；（2）非血栓性阻塞：-藥物沉淀：0.1N鹽酸或碳酸氫鈉沖洗（根據(jù)沉淀性質(zhì)選擇）；-纖維蛋白鞘：球囊擴(kuò)張或支架置入（覆蓋纖維鞘）；（3）位置異常：-調(diào)整導(dǎo)管位置（X線引導(dǎo)下退出或推進(jìn)導(dǎo)管）；-重新置管（若反復(fù)異位）。3.內(nèi)瘺感染的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。答案：臨床表現(xiàn)：（1）局部感染：內(nèi)瘺周圍皮膚紅腫、壓痛、皮溫升高，可伴硬結(jié)或膿性分泌物；（2）全身感染（CRBSI）：發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)、血培養(yǎng)陽性，可伴低血壓或器官功能障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部感染：符合2項局部炎癥體征（紅、腫、熱、痛）+分泌物培養(yǎng)陽性；（2）CRBSI：符合以下2項：①導(dǎo)管半定量培養(yǎng)≥15CFU且外周血培養(yǎng)陽性（同一致病菌）；②導(dǎo)管定量培養(yǎng)≥1000CFU且外周血培養(yǎng)陽性（同一致病菌）；③患者有感染癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)）且無其他感染源。治療原則：（1）局部感染：-抗生素（根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇，如金黃色葡萄球菌首選萬古霉素）；-切開引流（有膿腫形成時）；-暫停該部位穿刺，避免感染擴(kuò)散；（2）CRBSI：-立即使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌）；-拔除導(dǎo)管（若抗生素治療48小時無效、反復(fù)感染或為金黃色葡萄球菌感染）；-感染控制后重新置管（選擇對側(cè)或其他部位）；（3）嚴(yán)重感染（如壞死性筋膜炎）：外科清創(chuàng)+全身抗生素治療，必要時結(jié)扎內(nèi)瘺。4.內(nèi)瘺狹窄的超聲評估要點(diǎn)及介入治療（PTA）的指征。答案：超聲評估要點(diǎn)：（1）狹窄部位：重點(diǎn)檢查吻合口、流出道（吻合口近心端2-5cm靜脈段）、流入道（動脈段）；（2）狹窄程度：測量狹窄處內(nèi)徑（正常靜脈內(nèi)徑≥6mm），計算狹窄率（狹窄處內(nèi)徑/近端正常內(nèi)徑×100%）；（3）血流速度：狹窄處峰值流速（PSV）>1.5m/s，或PSV狹窄處/PSV近端>2倍（提示狹窄>50%）；（4）血流充盈：狹窄遠(yuǎn)端血流是否紊亂或減少。PTA指征（KDOQI指南）：（1）狹窄率>50%且合并以下情況之一：-內(nèi)瘺血流量（Qa）<500ml/min（正常Qa>600ml/min）；-透析時靜脈壓>200mmHg或動脈端負(fù)壓>-250mmHg；-超聲顯示狹窄處PSV>2m/s；-既往有血栓形成史（預(yù)防再血栓）；（2）狹窄率>70%（無論是否有癥狀）；（3）移植血管（AVG）狹窄率>50%（因其更易血栓形成）。5.血液透析患者血管通路選擇的原則（從長期通路到臨時通路）及各類型通路的優(yōu)缺點(diǎn)。答案：選擇原則：優(yōu)先自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF），其次移植血管（AVG），最后中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。各類型通路的優(yōu)缺點(diǎn)：（1）AVF（首選）：優(yōu)點(diǎn)：感染率低（<1次/1000導(dǎo)管日）、使用壽命長（5年通暢率約60%）、無需外源性材料；缺點(diǎn)：成熟時間長（4-8周）、部分患者（如血管條件差）無法建立（成熟失敗率20%-30%）、可能出現(xiàn)竊血綜合征；（2）AVG（次選）：優(yōu)點(diǎn)：成熟快（2-4周）、適用于血管條件差的患者；缺點(diǎn)：感染率高（2-5次/1000導(dǎo)管日）、血栓形成率高（1年通暢率約50%）、需定期干預(yù)（PTA或手術(shù)）；（3）CVC（臨時/過渡）：優(yōu)點(diǎn)：立即可用（置管后24-48小時使用）、操作簡單；缺點(diǎn)：感染率極高（10-20次/1000導(dǎo)管日）、易導(dǎo)致中心靜脈狹窄（長期使用后狹窄率>50%）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定（影響心功能）。四、案例分析題（每題12.5分，共25分）案例1：患者男性，65歲，維持性血液透析3年（左前臂AVF，橈動脈-頭靜脈吻合），規(guī)律透析3次/周，QB=280ml/min。近2周透析時動脈端負(fù)壓逐漸升高（從-150mmHg升至-280mmHg），內(nèi)瘺震顫減弱，超聲提示：吻合口近心端頭靜脈內(nèi)徑3mm（近端正常內(nèi)徑6mm），狹窄處PSV=2.2m/s，狹窄遠(yuǎn)端血流速度減慢。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）需進(jìn)一步做哪些檢查？（3）請給出處理方案。答案：（1）診斷：左前臂AVF流出道狹窄（吻合口近心端頭靜脈狹窄，狹窄率約50%），繼發(fā)血流動力學(xué)異常（動脈端負(fù)壓升高）。（2）進(jìn)一步檢查：-DSA（數(shù)字減影血管造影）：明確狹窄部位、程度及是否合并其他病變（如血栓）；-內(nèi)瘺血流量（Qa）測定（超聲多普勒或熱稀釋法）：評估狹窄對血流量的影響（正常Qa>600ml/min，若<500ml/min提示需干預(yù)）；-凝血功能檢查（如D-二聚體、纖維蛋白原）：排除高凝狀態(tài)。（3）處理方案：①介入治療（首選PTA）：在DSA引導(dǎo)下，使用球囊（直徑6-7mm，長度4-6cm）對狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，術(shù)后超聲復(fù)查血流速度（目標(biāo)PSV<1.5m/s）；②抗凝治療：術(shù)后短期使用低分子肝素（預(yù)防血栓形成）；③調(diào)整透析參數(shù)：透析時降低QB至250ml/min（減少血流對狹窄部位的沖擊）；④隨訪：術(shù)后1個月復(fù)查超聲（監(jiān)測狹窄是否復(fù)發(fā)，AVF狹窄復(fù)發(fā)率約30%-50%，多因內(nèi)膜增生），若復(fù)發(fā)需再次PTA或支架置入（僅適用于球囊擴(kuò)張失敗或反復(fù)狹窄者）。案例2：患者女性，58歲，因急性腎損傷行右頸內(nèi)靜脈臨時CVC置管透析，置管后第5天出現(xiàn)發(fā)熱（38.8℃）、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛