個(gè)人勞動(dòng)仲裁申請協(xié)議書

個(gè)人勞動(dòng)仲裁申請協(xié)議書：

申請人：,

身份證號(hào)：---------，

住住址：,

通訊方式：,

代理人：_______

電話：。

被申請人：勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）

法定代表人：，

職務(wù)：'

住宅地：,

通訊方式：°

被申請人：建設(shè)工程有限公司（用工單位）

法定代表人：，

職務(wù)：,

住宅地：,

電話：。

申請事項(xiàng)：

1、懇求裁決被申清人支付申請人級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民

兀O

2、懇求裁決被申請人支付申請人將來必定會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療—

元（司法鑒定書確認(rèn)）。

3、懇求裁決被申請人支付申請人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助

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4、懇求裁決被審請人補(bǔ)交申請人十_年月廿開頭參

保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、

失業(yè)保險(xiǎn)）。

5、懇求裁決被申請人向申請人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)

合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共

—元的賠償。

6、懇求裁決被申請人支付給申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)—元（解除勞動(dòng)合同時(shí)

每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資

予以補(bǔ)充）。

7、懇求裁決被申請人支付申請人年月致年月的加

班工—元

事實(shí)與理由：____________

年月申請人應(yīng)聘到勞務(wù)有限公司，職位

為電焊工，月基木工資為元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)

合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買

職工基本社保。

年月申請人被勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到

建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，年月日

在工作過程中從高約4米處跌落致左足受力，送成都第一骨科醫(yī)院被

確診為〃左足跟骨粉碎性骨折〃，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為

工傷，2023年6月8日被市勞動(dòng)力量鑒定委員評(píng)定為工傷

傷殘9級(jí)。

年月H經(jīng)司法鑒定中心鑒定確

認(rèn)''被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民—元〃。

依據(jù)以下法律法規(guī)被申請人應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條被申請人應(yīng)當(dāng)支付給申訴—

元的工傷傷殘補(bǔ)助金（其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資個(gè)月，一

次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金個(gè)月）。

2、依據(jù)《中華人民共和國民法典》第八十二條的規(guī)定和《中華人

民共和國民法典實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽訂

書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資

標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償（即11月的工

資賠償）。

3、依據(jù)《中華人民共和國民法典》第三十八條、第四十六條和第

四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿

一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付：不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支

付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)

5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，愛護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依

法支持申訴人的主見。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：____________

年月日

風(fēng)險(xiǎn)提示：遞交《勞動(dòng)爭議仲裁申請書》的同時(shí)，向勞

動(dòng)仲裁委員會(huì)遞交下列材料?：

1、申請人為勞動(dòng)者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；

2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。

3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件