山東省立醫(yī)院疼痛科頸椎病病歷（一）門(mén)診號(hào)住院號(hào)634022姓名：出生地：性別：職業(yè)：年齡：入院日期：民族：記錄日期：婚姻：病史陳述者：主訴：現(xiàn)病史：（打v表示該癥狀存在）初發(fā)于：頭頸部、上肢、下肢、其他頭頸部癥狀：頭痛、頭暈、轉(zhuǎn)頸時(shí)眩暈、頸痛，活動(dòng)不靈、反復(fù)落枕、肩胛間酸脹、打鼾、嗆咳。-~上肢癥狀：肩臂痛、酸脹麻、沉重感、燒灼痛、麻木、過(guò)電樣，持物無(wú)力、墜落，不能完成下列精細(xì)動(dòng)作，持筷、系腰帶、系紐扣、寫(xiě)字。受影響指別：拇、示、中、環(huán)、小指，左，右。下肢癥狀：下肢活動(dòng)不靈、行走無(wú)力、打顫，抬腿困難、打軟腿、易絆倒、踩棉感、行走不穩(wěn)、快步困難、現(xiàn)能走 米路、扶拐或挽扶行走、臥床不起、生活不能自理。感覺(jué)異常：軀干 四肢束帶感過(guò)敏疼痛蟻行感 感覺(jué)遲鈍。植物神經(jīng)功能紊亂：頭面多汗，軀干少汗、無(wú)汗，下肢少汗、無(wú)汗，手部腫脹、心前區(qū)不適。馬尾神經(jīng)癥狀：尿頻、尿急、排尿困難、便秘。治療經(jīng)過(guò)：理療、牽引、西藥、中藥、推拿、手術(shù)。效果：有效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、加重。其他：既往史：月經(jīng)婚育史：個(gè)人史：家族史：體格檢査T? °C P? 次/分 R. 次/分BP?/mmHg循環(huán)系：心臟：心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。頸動(dòng)脈：未及異常搏動(dòng)，未聞及異常雜音。周?chē)埽好?xì)血管充盈好。消化系：腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛、反跳痛，叩鼓音，腸鳴音正常。呼吸系：雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性羅音。四肢與脊柱：四肢無(wú)畸形，脊柱生理彎曲正常。五官：眼：外觀正常耳：外觀正常 鼻：外觀正常 齒：外觀正常其他：右眶、左頰皮膚擦傷。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、瘀血，淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，氣管居中甲狀腺無(wú)腫大。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)：淺昏迷 語(yǔ)言：不能頭顱：無(wú)畸形。（一）顱神經(jīng)：I：嗅：左不合作 右不合作II視敏度：近視力：左不合作右不合作遠(yuǎn)視力：左不合作右不合作；視野：不合作眼底：未見(jiàn)異常IIIIV.VI瞼下垂：左，右側(cè)，"無(wú)，完全，不完全；眼球：左，右側(cè)，前凸，后凹，"無(wú)同向偏斜：向左，右側(cè)，無(wú)：瞳孔：大小：左4mmv=＞右4mm位置居中形狀圓光反應(yīng)：直接：左+右+ ；交感：左+右+ 調(diào)節(jié)反應(yīng)：左一右一； 眼球震顫： 無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)：不合作V：感覺(jué)：左不合作右不合作角膜反射：直接：左+右+；交感：左+右+運(yùn)動(dòng)：下頜偏向左，右側(cè)，無(wú)；咀嚼肌：左正常 右正常顳?。鹤笳Ｓ艺＃?下頜反射：正常VII眼裂：左 6mm＜=＞右6mm；鼻唇溝：左，右側(cè)，"相等淺；

口角：左、右側(cè)相等、低；閉目：左 可右可；皺額：佳、左右；鼓氣、露齒、吹簫：左不合作右f不合作 ；VIII耳語(yǔ)：左不合作右不合作；Rinne氏試驗(yàn)：左：骨導(dǎo)V<=>氣導(dǎo)；不合作右：骨導(dǎo)v<=>氣導(dǎo)；Weber氏試驗(yàn)：居中、偏向：左、右側(cè)；不合作前庭功能：不合作IX.X發(fā)音：吞咽：咽反射：左正常右正常 ；軟腭動(dòng)度：左正常右正常；懸雍垂：丁居中、偏向：左、右側(cè)；XI胸鎖乳突肌：左正常：右正常；斜方肌：左正常右正常；山東省立醫(yī)院門(mén)診號(hào)神經(jīng)科病歷（二）住院號(hào)634022XII伸舌偏向，左、右、無(wú)；萎縮：左無(wú)右無(wú)；舌肌纖顫：左無(wú)右無(wú)；（二）運(yùn)動(dòng)與共濟(jì)： 肌肉萎縮無(wú)、部位：無(wú)肌束顫動(dòng)： 無(wú)、部位:無(wú)肌力：左：肩關(guān)節(jié)不合作；肘關(guān)節(jié)不合作；腕關(guān)節(jié)不合作；指關(guān)節(jié)不合作；右:肩關(guān)節(jié) 不合作；肘關(guān)節(jié) 不合作；腕關(guān)節(jié) 不合作；指關(guān)節(jié) 不合作；左：髖關(guān)節(jié) 不合作；膝關(guān)節(jié) 不合作；踝關(guān)節(jié) 不合作；趾關(guān)節(jié) 不合作；右：髖關(guān)節(jié) 不合作；膝關(guān)節(jié) 不合作；踝關(guān)節(jié) 不合作；趾關(guān)節(jié) 不合作；（5級(jí)：正常肌力；4級(jí)：能作抗阻力運(yùn)動(dòng)，力量較差；3級(jí)：肢體能抬離床面；2級(jí)：肢體能在

床上移動(dòng)，但不能抬起；1級(jí)：有肌肉收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)；0級(jí)：完全癱瘓。肌張力：正常。不自主運(yùn)動(dòng)：無(wú)共濟(jì)運(yùn)動(dòng):指鼻試驗(yàn):不合作不合作快復(fù)動(dòng)作:不合作不合作輪替動(dòng)作指鼻試驗(yàn):不合作不合作快復(fù)動(dòng)作:不合作不合作輪替動(dòng)作:不合作不合作肌回跳現(xiàn)象:跟膝脛試驗(yàn):不合作不合作跟膝脛試驗(yàn):不合作不合作生 理 反 射病 理 反 射左 右左 右肱二頭?。–5-6） 卄 卄Hoffmannsign — —肱三頭?。–6-7） 卄 卄Babinskisign + +橈骨膜（C5-8） 卄 卄Chaddocksign — —膝反射（L2-4） 卄 卄Oppenheimsign — —跟腱反射（S1-2） 卄 卄Gordonsign — —腹壁反射：上（T7-8） 卄 卄Laseguesign — —中（T9-10） 卄 卄Kernigsign — —三）反射：（－消失、＋減低、＋正常、＋＋＋活躍、＋＋＋＋亢進(jìn)）卄卄下（T11-12）閉目難立征：不合作步態(tài)：不合作痛覺(jué)減退痛覺(jué)喪失觸覺(jué)減退觸覺(jué)喪失位置覺(jué)與音叉振動(dòng)覺(jué)：不合作四）閉目難立征：不合作步態(tài)：不合作痛覺(jué)減退痛覺(jué)喪失觸覺(jué)減退觸覺(jué)喪失位置覺(jué)與音叉振動(dòng)覺(jué)：不合作四）感覺(jué)系