工傷勞動仲裁申請書精選范文

工傷勞動仲裁申請書精選范文「篇一」

填寫勞動爭議仲裁申訴申請書文書時應(yīng)當(dāng)注意的問題是：

第一，填寫勞動爭議仲裁申訴申請書前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)勞動爭議仲裁的基本知識有

所了解。根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》規(guī)定，勞動爭議是指：用

人單位與勞動者發(fā)生的下列勞動爭議，適用本法：

（一）因確認(rèn)勞動關(guān)系發(fā)生的爭議；

（二）因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議；

（三）因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議；

（四）因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓(xùn)以及勞動保護(hù)發(fā)生的爭議;

（五）因勞動報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭議；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

只有在上列幾種情形下，爭議雙方當(dāng)事人方可填寫勞動爭議仲裁申訴申請書提

起仲裁程序如果發(fā)生勞動爭議的勞動者一方在十人以上，并有共同請求的，可以推

舉代表參加調(diào)解、仲裁或者訴訟活動。同時，勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人既可以協(xié)商

解決，也可以直接申請沖裁。

第二，關(guān)于仲裁時效的問題。當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在

法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。仲裁申請時效一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)

當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之m起計(jì)算。

前款規(guī)定的仲裁時效，因當(dāng)事人一方向?qū)Ψ疆?dāng)事人主張權(quán)利，或者向有關(guān)部門

請求權(quán)利救濟(jì)，或者對方當(dāng)事人同意履行義務(wù)而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間

重新計(jì)算。

因不可抗力或者有其他正當(dāng)理由，當(dāng)事人不能在本條第一款規(guī)定的仲裁時效期

間申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續(xù)

計(jì)算。

勞動關(guān)系存續(xù)期間因拖欠勞動報(bào)酬發(fā)生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第?

款規(guī)定的仲裁時效期間的限制;但是，勞動關(guān)系終止的，應(yīng)當(dāng)自勞動關(guān)系終止之日

起一年內(nèi)提出。

第三，當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申訴。勞動爭議仲裁委員會負(fù)

責(zé)管轄本區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議。

勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。

雙方當(dāng)事人分別向勞動合同履行地和用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會申請仲

裁的，由勞動合同履行地的爭勞動議仲裁委員會管轄。

第四，爭議當(dāng)事人向仲裁委員會提出申請書時，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份，正本

提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申訴人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申訴人的人

數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達(dá)被申訴人。

勞動爭議仲裁申訴申請書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項(xiàng)：

（一）勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址和聯(lián)系電

話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的

姓名、職務(wù)；

（二）仲裁請求和所限據(jù)的事實(shí)、理由；

（三）證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。

書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由仲裁委員會記入筆錄，經(jīng)申請人

簽字確認(rèn)生效。

工傷勞動仲裁申請書精選范文「篇二」

案由：工傷待遇爭議

申請人：XXX,男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省XX縣xxx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：山西省XX縣XX鎮(zhèn)XX村。

被申請人：山西省XXXX公司

地址：山西省XX縣

勞動仲裁請求事項(xiàng)：

1、請求裁次申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元X18月；

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元X9月；

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元X8月。

事實(shí)與理由：

20XX年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)

院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢

進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20XX年1

月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極

大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申

請人的請求！

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人（簽名）:xxx

20xx年3月25日

附件：

1、申請書副本1份

2、身份證復(fù)印證一份

3、勞動合同一份

4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥xxxxx。

說明:

1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞

動法》、勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、

《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦

法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組

織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。

2、能夠提起勞動爭議的事項(xiàng)主要有：（1）因確認(rèn)勞動關(guān)系發(fā)生的爭議；（2）因訂

立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議；（3）因除名、辭退和辭職、離職

發(fā)生的爭議；（4）因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓(xùn)以及勞動保護(hù)發(fā)生

的爭議；（5）因勞動報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭議；（6）法

律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當(dāng)事人在3人以上，并且有共問理由的，應(yīng)當(dāng)推

薦代表人進(jìn)行勞動調(diào)解或者仲裁活動.同時，勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人既可以協(xié)商

解決，也可以直接申請沖裁。

4、當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。

即：申請勞動仲裁，須芻知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動仲裁

部門申請。

5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申請。根據(jù)《勞動爭議處理?xiàng)l

例》的規(guī)定，縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭

議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。假如發(fā)生勞動

爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的

仲裁委員會處理。

6、爭議當(dāng)事人向仲裁委員會提出申請書時，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份，正本提

交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申請人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請人的人數(shù)

提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達(dá)被申請人。

工傷勞動仲裁申請書精選范文「篇三」

申請人：XX,男，：9XX年8月12日生，漢族c

工作單位：XX省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：XX省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)xx村。

被申請人：XX省和順縣某公司

地址：XX省和順縣

勞動仲裁請求事項(xiàng)：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體

如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元X18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元X9

月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元X8月。

事實(shí)與理由：

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)

院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷.被申請人對申請人的傷勢

進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1

月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極

大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請

人的請求！

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人：XXX

時間：20xx年x月x日

工傷勞動仲裁申請書精選范文「篇四」

案情簡介：趙XX,男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20XX年在開封

市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建

筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益。本律師接

受委托后首先申請工傷認(rèn)定，被認(rèn)定工傷后到開封市勞動仲裁院進(jìn)行仲裁，開庭時

對方律師堅(jiān)持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當(dāng)即

辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非

法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申

請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)這木律師的激揚(yáng)陳詞，當(dāng)庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了

仲裁員的認(rèn)可，支持了我方的仲裁請求。

仲裁申請書

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)

756元，交通費(fèi)1000元，停，留薪期間，資13650元，護(hù)埋費(fèi)5178元，后續(xù)治療

費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定

結(jié)果出來后'確定。

事實(shí)與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自

20xx年10月8日開始為被申請人施工，20XX年3月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)

令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20XX年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定

為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償仟何物用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申