醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告惡性黑色素瘤右室轉(zhuǎn)移病例分析患者女，78歲。因“胸悶胸痛12天，黑色素瘤術(shù)后10年”入院。10年前，左手拇指曾行“結(jié)節(jié)切除術(shù)”，病理證實“惡性黑色素瘤”，5年前因“心絞痛”行冠狀動脈造影，未植入支架。入院查體：前胸壁可見多個黑色結(jié)節(jié)，深入皮下，結(jié)節(jié)周圍皮膚破潰出血，質(zhì)韌，伴局部疼痛。心電圖示房顫。胸部CT顯示：兩肺及雙側(cè)胸膜可見散在多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀密度增高影，較大者位于右肺上葉、分葉狀，大小約37mm×27mm，增強掃描呈輕度強化;胸壁皮下見多發(fā)結(jié)節(jié)影（圖1）。圖1

胸部CT顯示肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，胸腔積液以及胸壁皮下結(jié)節(jié)腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣低密度影，邊界欠清，增強掃描呈稍低環(huán)形強化，較大者直徑約16mm。經(jīng)胸超聲心動圖示：雙房增大，右室心尖近室間隔處可見一偏高回聲團，大小約19mm×19mm（圖2），邊界尚可辨，內(nèi)部未見明顯血流信號。首先考慮占位性病變。心臟聲學(xué)造影：右室內(nèi)可見充盈缺損，形態(tài)欠規(guī)整，周邊于室間隔及右室壁分界不清，大小約2.1mm×15mm（圖3），腫塊增強與心肌無明顯差異。圖2

TTE：心尖四腔心切面顯示，右室內(nèi)稍高回聲團塊，大小約19mm×19mm圖3

CEUS超聲造影顯示同一切面腫塊，大小約21mm×15mm，邊緣可見多個毛刺樣結(jié)構(gòu)既往常規(guī)心臟超聲未發(fā)現(xiàn)右室病變，可明確右室內(nèi)為新發(fā)黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶。因患者較年長，一般情況較差，內(nèi)科予以相應(yīng)對癥治療，皮膚科對胸壁出血較多腫塊行部分切除（圖4），未進行進一步化療等治療，1周后自動出院。圖4

胸壁結(jié)節(jié)活檢病理證實惡性黑色素瘤討論：惡性黑色素瘤是一種來源于惡性程度較高的產(chǎn)黑色素細胞的腫瘤，近年來發(fā)病率逐年升高，占皮膚惡性腫瘤的7%～20%，占所有惡性腫瘤的1%～2%。惡性黑色素瘤主要發(fā)病部位在皮膚，在生殖道、消化道、鼻腔等黏膜組織中較少發(fā)生。目前，黑色素瘤的病因未完全闡明，研究提示與遺傳基因和環(huán)境刺激相關(guān)，如日照時間、人種及是否有家族史等因素?；颊呖稍缙诎l(fā)生血液及淋巴轉(zhuǎn)移，惡性程度較大，較多累及肝、肺及腎上腺等器官，部分患者累及心臟。大部分轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤位于心肌內(nèi)，可以累及心臟所有結(jié)構(gòu)，右心系統(tǒng)更常見，心瓣膜非常少見。大部分患者發(fā)現(xiàn)心臟累及時，同時伴其他臟器累及，如本例患者合并肝、肺轉(zhuǎn)移及胸壁多發(fā)轉(zhuǎn)移。心臟聲學(xué)造影應(yīng)用于心臟占位的顯示及鑒別，尤其是占位與心腔血栓鑒別。也有研究表明，心臟聲學(xué)造影協(xié)助判斷心臟占位性病變的性質(zhì)，對比劑微泡在微循環(huán)的濃度代表該部位組織的血流灌注狀況，外周靜脈注射對比劑后，由于血栓的無滋養(yǎng)血管特性，在造影背景下，血栓顯示出完全的充盈缺損，而腫瘤根據(jù)其良惡性不同、滋養(yǎng)血管