醫(yī)保監(jiān)督管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理活動。（三）基本原則醫(yī)保監(jiān)督管理遵循以人民健康為中心，保障基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，堅持合法、公正、公開、及時的原則，構(gòu)建政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。二、監(jiān)管職責（一）政府部門職責1.醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的政策、規(guī)劃和制度，組織實施醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查，依法查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。2.衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員管理，規(guī)范診療服務行為，促進合理醫(yī)療，配合醫(yī)保行政部門開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作。3.市場監(jiān)督管理部門負責藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的監(jiān)督管理，依法查處藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營中的違法違規(guī)行為，配合醫(yī)保行政部門做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)工作。4.財政部門負責醫(yī)?；鹭斦艄芾?，保障基金財務安全，加強對基金財務收支的監(jiān)督檢查。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)保基金的籌集、管理和支付，建立健全內(nèi)部管理制度，加強基金使用管理，定期向社會公開基金收支、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)職責定點醫(yī)藥機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，合理使用醫(yī)保基金，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)藥服務。三、基金監(jiān)管措施（一）日常監(jiān)督檢查1.檢查內(nèi)容包括定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r，如藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施的使用是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定，醫(yī)保費用結(jié)算是否合規(guī)等；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金收支管理情況，如基金財務制度執(zhí)行、基金撥付等。2.檢查方式可采取現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查等方式?，F(xiàn)場檢查可查閱相關(guān)資料、賬目，詢問有關(guān)人員，查看診療服務現(xiàn)場等；非現(xiàn)場檢查可通過數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控等手段進行。（二）專項檢查針對醫(yī)?；鹗褂霉芾碇械耐怀鰡栴}，如欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域、重點藥品耗材使用等，開展專項檢查，集中力量查處違法違規(guī)行為。（三）智能監(jiān)控利用信息技術(shù)手段，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)診療行為、費用結(jié)算等進行實時監(jiān)測和預警，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行核查處理。（四）舉報獎勵鼓勵社會各界舉報醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，對查證屬實的舉報給予舉報人獎勵，保護舉報人合法權(quán)益。四、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理（一）定點申請與確定1.申請條件符合醫(yī)保定點條件的醫(yī)藥機構(gòu)，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請，提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照等。2.評估確定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行審核，并組織現(xiàn)場評估，綜合考慮醫(yī)藥機構(gòu)服務能力、管理水平、信譽等因素，確定定點醫(yī)藥機構(gòu)名單，并向社會公布。（二）服務協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務，包括醫(yī)保服務范圍、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、違約責任等。2.協(xié)議履行定點醫(yī)藥機構(gòu)應當嚴格履行服務協(xié)議，按照協(xié)議約定提供醫(yī)保服務，規(guī)范診療行為，合理收費，不得推諉、拒絕參保人員就醫(yī)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議履行情況的監(jiān)督檢查。（三）考核與退出1.考核醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)保服務質(zhì)量、費用控制、信息系統(tǒng)建設等方面?？己私Y(jié)果與醫(yī)保費用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。2.退出對考核不合格、違反服務協(xié)議或存在嚴重違法違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可解除服務協(xié)議，取消其定點資格，并向社會公布。五、醫(yī)保費用結(jié)算（一）結(jié)算原則醫(yī)保費用結(jié)算遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)實際發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費用進行結(jié)算。（二）結(jié)算方式1.總額預付醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務能力、歷史費用數(shù)據(jù)等因素，確定年度醫(yī)保費用總額預付指標，定點醫(yī)藥機構(gòu)在指標范圍內(nèi)合理使用醫(yī)保基金。2.按項目結(jié)算對部分診療項目、藥品等，按照醫(yī)保規(guī)定的項目收費標準進行結(jié)算。3.按病種分值付費根據(jù)不同病種的分值和定點醫(yī)藥機構(gòu)的實際服務量，計算醫(yī)保支付費用。（三）結(jié)算流程定點醫(yī)藥機構(gòu)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保費用結(jié)算申請材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按照結(jié)算方式進行費用結(jié)算，并及時撥付醫(yī)?；稹Ａ?、違法違規(guī)行為處理（一）違法違規(guī)行為界定1.定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為包括誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目，分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為包括未按照規(guī)定審核醫(yī)保費用，違規(guī)支付醫(yī)?；?，截留、挪用醫(yī)?；鸬取?.參保人員違法違規(guī)行為包括偽造、變造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；穑坝盟松矸菥歪t(yī)、購藥等。（二）處理措施1.責令改正對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，責令相關(guān)主體限期改正。2.追回基金對騙取、套取的醫(yī)?；?，責令退回，并可處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。3.行政處罰對違法違規(guī)情節(jié)嚴重的，依法給予行政處罰，包括警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格證書等。4.法律責任構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。七、信息披露與社會監(jiān)督（一）信息披露1.醫(yī)保部門信息披露醫(yī)療保障行政部門定期向社會公開醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理情況，包括違法違規(guī)行為查處情況、醫(yī)?；鹗罩闆r等。2.經(jīng)辦機構(gòu)信息披露醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公開醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r，如定點醫(yī)藥機構(gòu)考核結(jié)果、費用結(jié)算情況等。3.定點醫(yī)藥機構(gòu)信息披露定點醫(yī)藥機構(gòu)應當在顯著位置公示醫(yī)保服務項目、收費標準、醫(yī)保報銷政策等信息，接受社會監(jiān)督。（二）社會監(jiān)督鼓勵新聞媒