頸脊髓損傷并高位截癱護理6.健康教化書目1.病史介紹及檢查狀況2.頸脊髓損傷并高位截癱相關學問3.臨床表現(xiàn)及視察要點4.護理診斷5.護理措施1.病史介紹及檢查狀況患者張某，男，46歲，因駕駛摩托車摔傷頭面部、頸后部等多處于11月13日17:30入院。既往史：患者既往有“腰椎間盤突出癥”，“痔瘡”，“慢性胃炎”，“風濕性關節(jié)炎”病史，無肝炎，結核，傷寒等傳染病史，無外傷史，無輸血史，過敏史不詳。預防接種隨當?shù)剡M行。個人史：生于原籍，在原籍長大。無長期外地居住史，無吸血蟲及其疫水解除史，無放射物、毒物接觸史，無飲酒史，無吸煙史，無重大精神創(chuàng)傷史?；橛罚阂鸦?，愛人及女兒均身體健康。家族史：家族中無傳染病及遺傳病史。體格檢查：發(fā)育正常，養(yǎng)分一般。神智清晰。仰臥體位，查體合作。全身皮膚粘稠無黃染，蒼白，發(fā)紺，未見斑點、斑淤及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大及壓痛。頭頸部及神經(jīng)系統(tǒng)體查見?？茽顩r，胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，呼吸心尖搏動正常，搏動于第V肋間左鎖骨中線內(nèi)處，未觸及震顫，心界無擴大，聽診；心率80次/分，律齊。心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下來捫及。腹水征陰性。肛門及生殖器無異樣。四肢無畸形，四肢皮膚多處腫脹，壓縮，四肢各關節(jié)被動活動可。專科檢查：神志清晰，GCS計分15分，雙側瞳孔等大，直徑30mm，對光反射靈敏，腹部頭皮及顏面部皮膚多處均長約挫裂傷痕，未捫及顱骨凹陷，耳鼻無異樣分泌物，鼻唇溝及口角對稱，伸舌居中，頸部未見頸靜脈怒張，頸動脈搏動正常，未聞及明顯血管雜音，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常，無腫大，未聞及明顯血管雜音。頸后部棘突間隙處壓痛，頸關節(jié)主動活動受限。頭頸部及雙肩部皮膚痛溫覺存在，乳頭連線平面以下軀干及四肢皮膚痛溫覺消逝，觸覺及位置覺亦喪失。腹壁反射、肛門反射及提睪丸反射不存在。四肢肌張力無亢進，兩側肱二、三頭肌腱反射及膝踝反射消逝，兩側巴氏征陰性。協(xié)助檢查：全脊柱MRI平掃檢查提示頸段脊髓損傷，頭部，胸部，腹部三維CT未覺察明顯損傷，頸椎三維CT未覺察骨折及脫位。

定義：頸髓損傷，又可稱為頸部脊髓損傷，因為發(fā)病位置在頸部故稱為頸髓損傷，該病是一種特別嚴峻的損傷，常造死亡或殘疾，脊髓損傷損傷多伴發(fā)于頸髓損傷。高位截癱，是指橫貫性病變發(fā)生在脊髓較高水平位上。醫(yī)學上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱，第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱。2.頸脊髓損傷并高位截癱相關學問頸椎正常圖3.臨床表現(xiàn)及視察要點臨床表現(xiàn)1.主要表現(xiàn)為受傷平面以下單側或雙側感覺、運動、反射的全部或局部喪失；可隨意出現(xiàn)隨意運動功能喪失。2.難過：從上腹部到腳24小時難過，有時如萬根針扎、有時如刀攪、有時如火燒，并且整個下身象被水泥灌注了一樣僵硬的難過；3.痙攣：從腰部到腳都會有痙攣，而且對聲音過敏，突然的聲音會加重難過和痙攣；4.從腰部到腳都不會出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且難過也加重了；5.尿閉屎閉，小便需用導尿管才能排出，大便需用“開塞露”藥物扶植排出。臨床表現(xiàn)及視察要點術前評估（1）具體了解患者受傷的時間、緣由和部位、受傷時的病癥和體征、搬運方式、現(xiàn)場及急救室急救的狀況。有無昏迷史和其他部位的合并傷。（2）身體狀況。①生命體征及意識：評估患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫順意識狀況，包括呼吸形態(tài)、節(jié)律、頻率、深淺、呼吸道是否通暢，病人能是否有效咳嗽和排出分泌物；有無心動過緩和低血壓；有無出汗，病人皮膚的顏色、溫度；有無體溫調(diào)整障礙。對于伴有顱腦損傷的病人，可用格拉斯哥昏迷量表評估患者的意識狀況。

②排尿和排便狀況：了解病人有無尿儲留或充盈性尿失禁；尿液顏色、量和比重；有無便秘和大便失禁。

③評估受傷部位有無皮膚組織破損、局部膚色和溫度、有無活動性出血及其他復合性損傷的跡象；感覺和運動狀況：病人的痛、溫、觸及位置覺的喪失平面及程度，肢體感覺、活動和肌力的變更，雙側有無差異；有無腹脹和麻痹性腸梗阻的征象。

④心理和社會支持狀況：患者因意外損傷、活動受限和生活不能自理而產(chǎn)生心情和心理狀態(tài)的變更，故應評估病人和親屬對疾病的心理承受實力和對相關康復學問的認知程度。

臨床表現(xiàn)及視察要點術后評估

（1）術后感覺、運動和各項功能復原狀況。

（2）術后并發(fā)病癥況，如有無呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡發(fā)生。

（3）功能熬煉狀況，如病人是否按支配進行功能熬煉及有無活動障礙引起的并發(fā)癥出現(xiàn)。4.護理診斷1、氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物存留有關。

2、體溫過高或過低:與脊髓損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關。

3、尿潴留:與脊髓損傷及液體攝入受限有關。

4、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入缺乏、飲食及不活動有關。

5、軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關。

6、有皮膚完整性受損的危急:與感覺及活動障礙有關術前護理

（1）急救援理

頸髓損傷病人在現(xiàn)場搬運過程中，由于局部患者呼吸肌麻痹，呼吸減弱，呼吸道分泌物或其他異物堵塞，先清理呼吸道保持呼吸道通暢，備氧氣袋、搬運用硬板床，至少三人搬，保持脊柱生理狀態(tài)，特殊留意保持受傷部位局部固定，以免加重頸髓損傷，親密視察生命體征變更，剛好覺察因脊髓水腫、呼吸中樞或脊髓功能受損而致呼吸麻痹，呼吸困難，心率不齊，血壓不穩(wěn)，應備好吸痰器，氣切包。

（2）保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停：①加強視察和保持氣道通暢：脊髓損傷的48小時因脊髓水腫可造成呼吸抑制。需親密視察病人的呼吸狀況，做好搶救準備。無自主呼吸或呼吸微弱的病人，應馬上行氣管插管或氣管切開，用呼吸機維持呼吸。

②吸氧：賜予氧氣吸入，依據(jù)血氣分析結果調(diào)整給氧濃度、量和持續(xù)時間，改善機體的乏氧狀態(tài)。

③減輕脊髓水腫：依據(jù)醫(yī)囑應用地塞米松等激素治療，以減輕脊髓水腫。

④加強呼吸道護理：翻身叩背，每2小時扶植病人翻身、叩背一次，促進痰液的松動與解除；協(xié)助咳嗽排痰，指導患者做深呼吸和用力咳嗽，促進肺膨脹和排痰；當病人不能自行咳嗽或排痰或有肺不張時，賜予吸痰；依據(jù)醫(yī)囑進行霧化吸入，以助稀釋痰液利于排出。

護理措施（3）維持體溫正常

頸髓損傷由于交感神經(jīng)受損，軀體對環(huán)境喪失調(diào)整實力，且排汗功能消逝，常導致持續(xù)性高熱。①對高熱病人，運用物理降溫，如溫水擦浴、冰塊冷敷，同時調(diào)整室溫勿過高，在夏季實行通風和降溫措施。

②對低溫病人，實行物理升溫措施，留意保暖并避開燙傷。

（4）尿潴留的護理

患者因神經(jīng)系統(tǒng)損傷而發(fā)生尿潴留，需長期留置導尿，應做好尿管護理，預防泌尿道感染與結石，激勵病人多飲水，膀胱沖洗每日2次，清潔會陰部2-4次，定期更換導尿管及集尿袋。一旦發(fā)生感染，遵醫(yī)囑應用抗菌藥物。

（5）預防便秘

視察患者有無腹脹、腸鳴音降低或喪失等麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)，由于腸蠕動降低，可出現(xiàn)便秘、糞塊嵌塞及大便失禁，應留意視察病人每日大便性質，量及排便時間，激勵患者進食富含膳食纖維的食物，多飲水，作腹部按摩，以刺激腸蠕動。對于頑固型便秘的患者，遵醫(yī)囑進行灌腸。

（6）顱骨骨牽引的護理

對于頸椎骨折未行手術上的患者需行顱骨骨牽引以復位及固定。顱骨牽引時，應留意牽引方向與人體的中線保持一樣，牽引的重量取決于病情和脊柱損傷的階段，上頸椎一般為2-4kg，復位后可減輕牽引的重量，不能過度牽引；翻身時留意軸線翻身，留意保持牽引裝置的穩(wěn)定、固定、有效，牽引的重錘要懸空，不行著地或靠床。護理措施術后護理

（1）同骨科術后護理常規(guī)。

（2）早期大劑量運用甲基強的松龍沖擊，有利于增加脊髓血量，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷程度，應親密留意有無消化道出血的病癥。

（3）有條件運用氣墊床者。如無條件睡硬板床，但需定時翻身，常常變換體位，保持空氣清爽，激勵咳嗽，咳痰，幫助拍背，預防呼吸道感染。每日2次溫水擦浴，床單位要清潔、平整、枯燥、無渣屑?；颊咧w感覺遲鈍，故因避開運用熱水袋，以免燙傷。

（4）預防肢體畸形，不完全癱瘓的肢體部位應進行主動運動，完全癱瘓的肢體應每日幫助做充分的屈伸、外展、肌肉收縮，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，每日熬煉3-4次，每次熬煉5-10min。（5）由于養(yǎng)分代謝失調(diào)，病人應進食高蛋白、高維生素、高鈉、高纖維素的飲食，飲食宜多樣化，多食蔬菜水果，低脂肪易消化的食物，并保持冷熱軟硬適中。（6）低鈉血癥的視察：如病人食欲減退，精神萎靡，甚至嗜睡、煩躁，這些均是低鈉血癥的表現(xiàn)，應進食高鹽食物。（7）深靜脈血栓的預防：由于臥床，靜脈血流緩慢或血液粘稠，易發(fā)生深靜脈血栓。應盡早進行肢體的主被動按摩，促進肢體靜脈血液回流。一旦發(fā)生肢體腫脹明顯，考慮血栓的可能，應停止肢體的主被動運動，將下肢抬高10-15度，留意嚴密視察腫脹、難過、溫度等變更。（8）高壓氧治療的留意事項：脊髓損傷后24-48h，應用高壓氧治療，可削減脊髓出血，水腫及缺氧狀態(tài)，有利于脊髓功能復原。在治療期間，若出現(xiàn)頭昏、心慌、惡心等，應馬上通知值班醫(yī)生。（9）謹防消化道應激性潰瘍，如有食欲減退、黑便等，應馬上通知醫(yī)生。6.健康教化、心理護理

高位截癱患者由于突如其來的損傷由健康變?yōu)榘c瘓，心理打擊沉重，悲觀心情明顯，喪失生活信念，不利于疾病的治療、護理及病情的復原。常表現(xiàn)為焦慮抑郁、孤獨恐驚、沉悶不語。煩躁固執(zhí)、悲觀無望、性格變更、心情不穩(wěn)定等心理，所以說先要穩(wěn)定病人的心情，敬重和發(fā)揮患者的主動性，扶植患者駕馭正確的應對機制，提高患者的自我護理實力和發(fā)揮最大潛能?？勺尣∪撕图覍賲⑴c護理支配的制定，重要的是家庭成員和醫(yī)務人員應信任并細致傾聽患者訴說。扶植患者建立有效的支持系統(tǒng)，從而使其主動主動地接受治療和進行功能熬煉，促進康復。

、飲食指導

截癱病人由于肛門括約肌不協(xié)調(diào)，加之長期臥床，腸蠕動減慢，常發(fā)生便秘。所以要從飲食上進行調(diào)整。患者應多吃水果、蔬菜和富含纖維素的食物，不能依靠緩瀉劑和肛門栓劑。另外還要留意飲食衛(wèi)生及養(yǎng)分，防止暴飲暴食，避開因飲食不當而導致腹瀉。因為截癱病人對大便失去限制實力且行動不便，一旦發(fā)生腹瀉，會給病人及家屬造成很多麻煩。健康教化

、健康指導教會病人及家屬保持肢體于功能位；預防足下垂；定時被動活動雙下肢，并按摩或理療，針灸，也可運用CPM機（肢體功能熬煉器）進行被動活動；外傷性截癱3個月后，可練習起坐，教會病人正確起坐和運用輪椅；指導病人及家屬如何翻身拍背；教