1、 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日前白蛋白（PA）報(bào)告解讀案例分析眾所周知，PA作為肝功能損傷的一個(gè)早期敏感指標(biāo)，也是營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與感染指標(biāo)，其應(yīng)用極其廣泛。但是對(duì)于這個(gè)大眾情人，我們又是否了解其真面目呢？一、首先，對(duì)于PA的了解，我們應(yīng)該從其本質(zhì)生理功能看起：前白蛋白(prealbumin，PA)又稱(chēng)前清蛋白，分子量約55kD，血漿半衰期為1.9天，為肝臟細(xì)胞合成的糖蛋白，因電泳時(shí)遷移在白蛋白之前而得名。PA的生理功能為組織修補(bǔ)材料和運(yùn)載蛋白。PA可結(jié)合大約10%的T4和T3，對(duì)T3親和力更大；此外，還可以

2、和視黃醇結(jié)合而具有運(yùn)載維生素A的作用。二、其次，再來(lái)了解其現(xiàn)象臨床意義：由于PA半衰期僅1.9天，測(cè)定PA在血漿中的濃度對(duì)于了解蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良和肝功能不全有較高的敏感性。在肝炎發(fā)病早期血清PA濃度下降，往往早于其他血清蛋白成分的改變。也是一種敏感的負(fù)性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。降低：1.評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良：PA在200450mg/L為正常，100150mg/L輕度營(yíng)養(yǎng)不良，50100mg/L中度營(yíng)養(yǎng)不良，1%）患者在4-14天內(nèi)每2-3天檢測(cè)一次血小板數(shù)量。五、病例討論上述病例中的患者在使用低分子肝素?cái)?shù)日之后血小板計(jì)數(shù)明顯減少，考慮可能為HIT。該患者4T評(píng)分為5分（血小板計(jì)數(shù)減少，2分；時(shí)間，2分；血栓

3、形成，0分；其他可能病因，1分，可能存在抗生素誘導(dǎo)的免疫性血小板減少癥），屬于中?；颊?。盡管不推薦常規(guī)篩查PF4-肝素抗體，但中?；蚋呶；颊邞?yīng)進(jìn)行該項(xiàng)目檢測(cè)?？筆F4-肝素IgG酶免疫測(cè)定陽(yáng)性為診斷HIT必需條件，但為非特異性指標(biāo)。血小板功能測(cè)試有助于提高診斷特異性。治療上包括及時(shí)停止肝素，并啟動(dòng)替代抗凝治療。六、臨床要點(diǎn)總結(jié)1.HIT以啟動(dòng)肝素治療5-10天后，血小板數(shù)目降至最高值50%以下為特征，HIT患者血液呈高凝狀態(tài)，并出現(xiàn)抗PF4-肝素抗體；2.采用包括血小板減少幅度和事件、新發(fā)血栓形成以及其它可能引起血小板減少的病因在內(nèi)的評(píng)分系統(tǒng)有助于評(píng)估HIT可能性；3.延遲HIT發(fā)生于停止注射

4、肝素之后，自發(fā)性或自身免疫性HIT發(fā)生于未使用肝素患者；4.只有在臨床特征支持HIT的情況下，才可行抗PF4-肝素酶免疫測(cè)定，該檢查陰性預(yù)測(cè)率高但陽(yáng)性預(yù)測(cè)率低；5.治療急性HIT需要停止肝素，并啟動(dòng)抗凝藥物治療，包括阿加曲班、達(dá)那肝素、磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定；6.急性HIT患者應(yīng)避免使用華法林。一例血小板減低病例病人，男，79歲，以“進(jìn)行性排尿困難1年余”為主訴于2022-5-26入院。現(xiàn)患者入院擬行前列腺剜除手術(shù)。體查各項(xiàng)檢查，白細(xì)胞偏低，血小板持續(xù)降低至77109/L。具體見(jiàn)相應(yīng)血常規(guī)結(jié)果圖1。入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)該患者血型為Rh“”，手術(shù)前準(zhǔn)備相同血型血液備用，該患者血型“B”、Rh“”，俗稱(chēng)熊

5、貓血，結(jié)果見(jiàn)圖2。血型解析：1.ABO血型人類(lèi)紅細(xì)胞表面有兩種抗原，分別為A抗原和B抗原；人體血清中含有天然抗體，即抗A抗體和抗B抗體,共有A、B、O、AB四種血型。2.Rh血型Rh血型是紅細(xì)胞血型中最復(fù)雜的一個(gè)血型系統(tǒng)，因?yàn)槲覈?guó)人群Rh陰性的人只有0.2%0.4%，所以又叫熊貓血。Rh陰性患者如輸入Rh陽(yáng)性血液，可刺激患者產(chǎn)生免疫性抗體，當(dāng)?shù)诙卧俳邮躌h陽(yáng)性血液時(shí)，即發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)?；颊呷?xì)胞輕度減低，推片鏡檢，未發(fā)現(xiàn)有血液方面的異常情況，連續(xù)做凝血項(xiàng)目測(cè)定，結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，結(jié)果見(jiàn)圖3。臨床醫(yī)生希望做凝血因子項(xiàng)目，但我看到在本院做的凝血功能基本正常，考慮費(fèi)用問(wèn)題不建議做。凝血因子凝

6、血途徑解析：1964年Macfarlane、Davie、Ratnoff等提出凝血的瀑布學(xué)說(shuō)，認(rèn)為凝血過(guò)程是一系列的酶促反應(yīng)過(guò)程，每個(gè)凝血因子都被前一個(gè)因子激活，結(jié)果生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊。該過(guò)程分為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑，最后內(nèi)外途徑相聯(lián)通，進(jìn)入共同凝血途徑，見(jiàn)圖4（網(wǎng)絡(luò)圖片）。凝血酶原時(shí)間PT是在體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需時(shí)間，與F、FV、FVII、FX及纖維蛋白原有關(guān)；活化部分凝血活酶時(shí)間APTT是在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間，與FXII、FXI、FIX、FVIII及纖維蛋白原、凝血酶原、FV、FX有關(guān)。跟臨床醫(yī)生溝通，說(shuō)

7、是患者皮膚損傷后不容易止血，考慮是凝血功能異常，由于考慮患者為熊貓血，手術(shù)過(guò)程難測(cè)出血量，不敢貿(mào)然手術(shù)，希望能找出出血原因再進(jìn)行手術(shù)?；颊叨啻窝Ｒ?guī)檢測(cè)，血小板均減低，我考慮的更多是血小板的問(wèn)題。血小板生成、消耗解析：外周血血小板數(shù)量減少原因：血小板生成減少，血小板破壞增加。血小板是由骨髓巨核細(xì)胞胞質(zhì)分隔、脫落后產(chǎn)生并釋放進(jìn)入外周血的。巨核細(xì)胞減少常見(jiàn)疾?。涸偕系K性貧血；急性白血?。宦灾行粤＜?xì)胞白血?。换熀蟮?。通觀其血片，不像血液病涂片象。血小板破壞增加可見(jiàn)于免疫性血小板減少癥、輸血后紫癜、同種免疫性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進(jìn)等；血小板消耗增多可見(jiàn)于血栓性血小板減少性紫癜、DIC、溶血性尿毒癥等。因此我建議臨床醫(yī)生做血小板自身抗體類(lèi)的項(xiàng)目，包括血小板相關(guān)免疫球蛋白又稱(chēng)血小板相關(guān)抗體（包括PAIgG、PAIgM、PAIgA），血小板特異性自身抗體、藥物相關(guān)自身抗體、同種血小板自身抗體等。臨床醫(yī)生接受了我的意見(jiàn)，也保留了他自己的意見(jiàn)，同時(shí)采血做了所有的項(xiàng)目。幾天后結(jié)果出來(lái)了，見(jiàn)圖5。血小板相關(guān)檢測(cè)正常，異常的是凝血因子X(jué)I、XII、IX。終于算是找到患者皮膚出血不易