ICS11.020CCSC50江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)DB32/T5124.1—2025臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理Technicalspecificationsforclinicalnursing—Part1Targetedtemperaturemanagementincriticallyilladultpatients2025-04-16發(fā)布 2025-05-16實(shí)施江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局 發(fā) 布中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社 出 版DB32/T5124.1—2025目 次前言 Ⅲ引言 Ⅳ范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1基本要求 2實(shí)施與管理 2并發(fā)癥預(yù)防與處理 3附錄規(guī)范）各期目標(biāo)溫度管理方法 5附錄規(guī)范）寒戰(zhàn)評(píng)估量表 7附錄規(guī)范）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表 8附錄規(guī)范）Richmond躁動(dòng)?鎮(zhèn)靜評(píng)分 9參考文獻(xiàn) 10ⅠDB32/T5124.1—2025前 言本文件按照GB/T1.1—202標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)的規(guī)起草。本文件是DB32/T512《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的第1部分。DB32/T5124已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)；——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并組織實(shí)施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。ⅢDB32/T5124.1—2025引 言建立基于循證及臨床需求的DB32/T5124《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》能夠指導(dǎo)護(hù)士工作，保證成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)性，以及提升護(hù)理有效性，實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和護(hù)理的同質(zhì)化，由以下6個(gè)部分構(gòu)成。——第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理。目的在于規(guī)定護(hù)理的基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證目標(biāo)溫度管理的有效性和安全性?！?部分：成人危重癥患者無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的基本要求、實(shí)施與管理以及并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證動(dòng)脈導(dǎo)管留置的有效性與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。——第4部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定漂浮導(dǎo)管置管護(hù)理的基本要求、配合、維護(hù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，保證導(dǎo)管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的可靠性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化。目的在于規(guī)定濕化基本要求、護(hù)理評(píng)估、濕化方式、實(shí)施與管理、并發(fā)癥識(shí)別與處理等內(nèi)容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質(zhì)量。——第6ⅣDB32/T5124.1—2025臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理范圍本文件規(guī)定了成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理臨床護(hù)理的基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成人危重癥患者的目標(biāo)溫度管理。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文包括所有的修改單適用于本文件。GB/T7706.1 醫(yī)用電氣設(shè)備 第一部分安全通用要求WS/T313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T433 靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。目標(biāo)溫度管理 targetedtemperaturemanagementTTM應(yīng)用物理和化學(xué)方法將核心體溫快速降至目標(biāo)溫度，維持目標(biāo)溫度一定時(shí)間后緩慢恢復(fù)至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過(guò)程。新型體表降溫技術(shù) novelbodysurfacecoolingtechnique用包裹式冰毯、冰墊包裹患者身體，根據(jù)溫度自動(dòng)反饋調(diào)控系統(tǒng)，通過(guò)循環(huán)冷水或冷空氣而達(dá)到降溫目的的技術(shù)。傳統(tǒng)體表降溫技術(shù) traditionalbodysurfacecoolingtechnique包括冰袋、酒精擦浴、普通冰毯等降溫方法的技術(shù)統(tǒng)稱。血管內(nèi)熱交換技術(shù) intravascularheatexchangetechnique采用有創(chuàng)方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體上腔或下腔靜脈，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管的球囊與腔靜脈內(nèi)的血液進(jìn)行熱交換，達(dá)到溫度調(diào)控的一種技術(shù)。注：將閉合的冷鹽水循環(huán)管路置入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行降溫。1DB32/T5124.1—2025核心體溫 corebodytemperature可以通過(guò)大腦、血液、膀胱、食管、直腸等部位測(cè)得的人體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。注：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定的血溫是核心體溫監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”?；疽髴?yīng)正確評(píng)估目標(biāo)溫度管理的適應(yīng)癥和禁忌癥。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者核心體溫，并盡早盡快啟動(dòng)目標(biāo)溫度管理。應(yīng)快速降溫，緩慢復(fù)溫。目標(biāo)溫度管理過(guò)程中使用的電氣設(shè)備GB/T7706.1要求。實(shí)施與管理誘導(dǎo)期6h內(nèi)盡快啟動(dòng)TTM。6h~72h內(nèi)啟動(dòng)TTM。應(yīng)根據(jù)不同疾病選擇不同的目標(biāo)溫度AA.1實(shí)施。使用血管內(nèi)熱交換技術(shù)時(shí)，應(yīng)滿足WS/T433和WS/T367的要求。/或抽搐。維持期應(yīng)按照A.2中的疾病類型選擇目標(biāo)溫度及維持時(shí)間。宜維持核心體溫穩(wěn)定，波動(dòng)范圍控制在0.2℃~0.5℃。復(fù)溫期可在患者清醒、病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑開始復(fù)溫。宜根據(jù)患者的降溫方式選擇被動(dòng)的復(fù)溫方式，即先撤除血管內(nèi)降溫設(shè)備或體表降溫裝置，再停用脈輸液或血制品等。宜按照A.3中疾病類型選擇目標(biāo)溫度及復(fù)溫速度。應(yīng)按照附錄DRichmond躁動(dòng)?鎮(zhèn)靜評(píng)分-2分~0分。正常體溫控制期復(fù)溫后，應(yīng)維持核心體溫為36.0℃~37.5℃3d~5d，避免復(fù)溫后反跳性發(fā)熱。病情監(jiān)測(cè)宜首選血溫進(jìn)行核心體溫監(jiān)測(cè)，如無(wú)監(jiān)測(cè)條件可依次選用食管溫度、膀胱溫度[尿量>0.5mL/（kg·h）]或直腸溫度。應(yīng)遵醫(yī)囑每30min~60min2DB32/T5124.1—2025TTM治療且目標(biāo)溫度低于36℃的患者，宜進(jìn)行持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)。目標(biāo)溫度管理過(guò)程中應(yīng)觀察和識(shí)別并發(fā)癥并立即處理。并發(fā)癥預(yù)防與處理寒戰(zhàn)宜使用床旁寒戰(zhàn)評(píng)估量表B評(píng)估。采用血管內(nèi)熱交換技術(shù)的患者，宜使用皮膚保暖控制寒戰(zhàn)。采用體表降溫技術(shù)的患者或皮膚保暖控制寒戰(zhàn)不理想的患者，可遵醫(yī)囑使用藥物控制寒戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)紊亂與心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和調(diào)整TTM目標(biāo)溫度。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且治療無(wú)效時(shí)TTM。應(yīng)謹(jǐn)慎使用延長(zhǎng)QT間期的藥物。TTM期間出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重影響患者血流動(dòng)力學(xué)的心律失常時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥。胃腸功能障礙實(shí)施TTM前宜置入鼻胃管或鼻腸管48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，及時(shí)識(shí)別胃腸不耐受現(xiàn)象并遵醫(yī)囑處理。誘導(dǎo)期和維持期應(yīng)保持能量攝入達(dá)到目標(biāo)值的75 。宜每4h~6h評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分按照附錄C評(píng)估結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度及總量。電解質(zhì)紊亂和血糖異常誘導(dǎo)期和維持期應(yīng)監(jiān)測(cè)并控制血鉀水平在3.5mmol/L~5.3mmol/L，復(fù)溫期應(yīng)觀察有無(wú)反跳性高鉀血癥。應(yīng)警惕低鈉血癥、低鎂血癥和低磷血癥。誘導(dǎo)期和維持期應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖6.0mmol/L~10.0mmol/L，復(fù)溫期避免低血糖。凝血功能障礙應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血功能或血栓彈力圖。感染實(shí)施血管內(nèi)熱交換技術(shù)或4℃生理鹽水血管內(nèi)輸注時(shí)應(yīng)遵循WS/T313WS/T433要求。應(yīng)觀察患者的生命體征、臨床表現(xiàn)及感染相關(guān)指標(biāo)。按照呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、中心靜脈置管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南規(guī)范落實(shí)護(hù)理措施。遵醫(yī)囑積極開展胸肺物理治療技術(shù)。3DB32/T5124.1—2025皮膚損傷應(yīng)加強(qiáng)局部皮膚的觀察，應(yīng)用壓力性損傷評(píng)估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施皮膚護(hù)理措施。應(yīng)保護(hù)直接接觸降溫措施的皮膚1h~2h更換一次部位。保持皮膚清潔，及時(shí)更換潮濕的床單元。4DB32/T5124.1—2025誘導(dǎo)期溫度管理見表A.1。

附 錄 A規(guī)范性）各期目標(biāo)溫度管理方法表A.1 誘導(dǎo)期溫度管理疾病分類降溫方式目標(biāo)溫度達(dá)標(biāo)時(shí)間推薦可選心肺復(fù)蘇術(shù)后深昏迷、有腦水腫證據(jù)或腦電圖惡性波形血管內(nèi)熱交換技術(shù)或新型體表降溫技術(shù)傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)32.0℃~34.0℃2h~4h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)溫度無(wú)并發(fā)癥、無(wú)腦電圖不良波形、無(wú)腦水腫證據(jù)且無(wú)深昏迷32.0℃~36.0℃神經(jīng)系統(tǒng)疾病GCS≤8分的重型顱腦損傷32.0℃~35.0℃自發(fā)性腦出血昏迷35.0℃~37.0℃顱腦外傷在治療后仍存在頑固性顱高壓32.0℃~35.0℃大面積腦梗死33.0℃~36.0℃難治性或超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)32.0℃~35.0℃細(xì)菌性腦膜炎或腦膜炎伴顱內(nèi)高壓昏迷34.0℃~36.0℃伴中樞性發(fā)熱的急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血36.5℃~37.5℃熱射病核心體溫<39.0℃，仍昏迷血管內(nèi)熱交換技術(shù)體表降溫技術(shù)或4生理鹽水血管內(nèi)輸化治療32.0℃~34.0℃30min降至39.02h內(nèi)降至38.5核心體溫<39.0℃，意識(shí)好轉(zhuǎn)37.0℃~38.5℃維持期溫度管理見表A.2。

表A.2 維持期溫度管理患者類型維持時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)后患者自主循環(huán)恢復(fù)患者≥24h昏迷患者預(yù)防發(fā)熱（>37.7℃）≥72h神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者急性缺血性腦卒中24h~72h5DB32/T5124.1—2025表A.2 維持期溫度管理（續(xù)）患者類型維持時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者出血性腦卒中3d~5d重型顱腦外傷≥48h重型顱腦損傷伴顱內(nèi)壓≥30mmHg≥5d難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)3d~5d熱射病患者—24h~72h注：1mmHg≈133Pa。復(fù)溫期溫度管理見表A.3。

表A.3 復(fù)溫期溫度管理復(fù)溫期溫度管理疾病類型目標(biāo)核心溫度復(fù)溫速度復(fù)溫過(guò)程持續(xù)時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)后患者37.0℃0.05℃/h~0.10℃/h24h~48h神經(jīng)重癥患者36.0℃~37.5℃0.10℃/h~0.25℃/h24h~48h熱射病患者36.0℃~37.0℃1℃4h~6）12h~24h6DB32/T5124.1—2025附 錄 B規(guī)范性）寒戰(zhàn)評(píng)估量表寒戰(zhàn)評(píng)估量表（detailsofchillsassessmentscale）見表B.1。表B.1 寒戰(zhàn)評(píng)估量表評(píng)分類型描述0分無(wú)無(wú)寒戰(zhàn)1分輕度僅頸部及胸部見寒戰(zhàn)2分中度除頸胸部外，上肢也出現(xiàn)寒戰(zhàn)3分重度軀干及四肢均見寒戰(zhàn)7DB32/T5124.1—2025附 錄 C規(guī)范性）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分見表C.1。表C.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表分值0分1分2分5分腹脹、腹痛無(wú)輕度感覺明顯，會(huì)自行緩解或腹內(nèi)壓15mmHg~20mmHg嚴(yán)重腹脹/腹痛感，無(wú)法自行緩解或腹內(nèi)壓>20mmHg惡心/嘔吐無(wú)有輕微惡心，無(wú)嘔吐惡心嘔吐，但不需胃腸減壓或胃殘余量>250mL嘔吐，需要胃腸減壓或殘留量>500mL腹瀉無(wú)3/d~5/d，量<500mL稀便>5次/d，且量500mL~1500mL稀便5次/d≥1500mL0~23~42h后重新評(píng)估；≥5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重新評(píng)估或更換輸入途徑。8DB32/T5124.1—2025附 錄 D規(guī)范性）Richmond躁動(dòng)?鎮(zhèn)靜評(píng)分Richmond躁動(dòng)?Richmondagitation?SedationScaleRAS見表D.1。表D.1 Richmond躁動(dòng)?鎮(zhèn)靜評(píng)分分?jǐn)?shù)分級(jí)描述+4有攻擊性非常有攻擊性，暴力傾向，對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成危險(xiǎn)+3非常躁動(dòng)非常躁動(dòng)，拔出各種導(dǎo)管+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張，但身體活動(dòng)不劇烈0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，聲音刺激后有眼神接觸，可保持清醒超過(guò)10s-2輕度鎮(zhèn)靜<10s-3中度鎮(zhèn)靜聲音刺激后能睜眼，但無(wú)眼神接觸-4深度鎮(zhèn)靜聲音刺激后無(wú)反應(yīng)，但疼痛刺激后能睜眼或運(yùn)動(dòng)-5不可喚醒對(duì)聲音及疼痛刺激均無(wú)反應(yīng)9DB32/T5124.1—2025參考文獻(xiàn)］2017法國(guó)專家組指南：ICU內(nèi)目標(biāo)溫度管理.AnnIntensiveCare.2017Dec70.［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，20183497?514.者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)組.成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，201920282?291.］劉樹元，宋景春，毛漢丁，等.中國(guó)熱射病診斷與治療專家共識(shí)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2019，416.［5］張玉曼，宋春霞，鄭曉麗，等.心搏驟停患者目標(biāo)體溫管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志，20205621?627.中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會(huì)心臟重癥腦保護(hù)學(xué)組，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會(huì)神經(jīng)重癥護(hù)理與康復(fù)學(xué)組.亞低溫腦保護(hù)中國(guó)專家共識(shí)[J].中華危重病急救20203385?391.］中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)，中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南[J].20231031946?974.尤偉，范小羽，聶臣聰，等.三種體溫測(cè)量方法在急危重癥患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].上海護(hù)理2021239?41.［9］全軍熱射病防治專家組，熱射病急診診治與治療專家共識(shí)組.熱射病急診診治與治療專家共識(shí)2021[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2021311290?1299.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)重癥專家委員會(huì)，北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)外科危重癥學(xué)組，中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.神經(jīng)重癥目標(biāo)溫度管理中國(guó)專家共識(shí)（2022版].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)202220649?656.1］SandroniCNolanJPAndersenLWB?ttigerBWCariouA