農(nóng)村慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)農(nóng)村慢性疾病管理，提高農(nóng)村居民健康水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合農(nóng)村實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)農(nóng)村范圍內(nèi)慢性疾病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)及管理等相關(guān)活動。（三）基本原則1.預(yù)防為主：強(qiáng)化農(nóng)村慢病預(yù)防宣傳教育，提高居民健康意識，減少慢病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.綜合管理：采用藥物治療、健康生活方式干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等多種手段，對慢病患者進(jìn)行全面管理。3.分級負(fù)責(zé)：明確縣、鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢病管理中的職責(zé)，分級實(shí)施管理工作。4.信息化支撐：利用信息技術(shù)手段，提高慢病管理的效率和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)信息共享。二、慢病管理組織與職責(zé)（一）縣級慢病管理指導(dǎo)中心1.組成：由縣級衛(wèi)生健康行政部門牽頭，聯(lián)合縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專家組成。2.職責(zé)制定本縣農(nóng)村慢病管理工作規(guī)劃、計(jì)劃和技術(shù)規(guī)范。對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。負(fù)責(zé)本縣農(nóng)村慢病信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和上報(bào)。組織開展農(nóng)村慢病防治的宣傳教育和健康教育活動。協(xié)調(diào)解決本縣農(nóng)村慢病管理工作中的重大問題。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.組成：設(shè)立慢病管理科室，配備專業(yè)技術(shù)人員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村慢病管理工作的組織實(shí)施。對村衛(wèi)生室慢病管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。開展本鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村居民慢病篩查、診斷和登記工作。為慢病患者建立健康檔案，制定個(gè)性化的治療方案和隨訪計(jì)劃。負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病患者的藥物治療、康復(fù)指導(dǎo)和健康教育工作。定期對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，及時(shí)上報(bào)縣級慢病管理指導(dǎo)中心。（三）村衛(wèi)生室1.組成：由鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)慢病管理相關(guān)工作。2.職責(zé)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)下，開展本村農(nóng)村居民慢病篩查、診斷和登記工作。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為慢病患者建立健康檔案，及時(shí)更新患者信息。按照隨訪計(jì)劃，對本村慢病患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者病情變化和治療依從性，及時(shí)反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。負(fù)責(zé)本村慢病患者的健康教育和健康促進(jìn)工作，指導(dǎo)患者正確用藥和健康生活方式。收集本村慢病管理工作中的相關(guān)信息，及時(shí)上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對象本地區(qū)農(nóng)村常住人口中，年齡在35歲及以上者，以及有高血壓、糖尿病等慢病家族史或不良生活方式的人群。（二）篩查內(nèi)容1.基本信息采集：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.健康狀況詢問：了解吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動等生活方式，以及既往病史、家族病史等。3.體格檢查：測量身高、體重、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)需要，進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、糖化血紅蛋白等檢查。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家現(xiàn)行的高血壓、糖尿病等慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。對于疑似慢病患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。（四）篩查與診斷流程1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室按照篩查對象范圍，組織開展慢病篩查工作。2.對篩查出的疑似慢病患者，填寫轉(zhuǎn)診單，及時(shí)轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或具備診斷條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行確診。3.確診后的慢病患者，由負(fù)責(zé)診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，并將患者信息反饋至患者所在的村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。四、慢病患者健康檔案管理（一）檔案建立1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為確診的慢病患者建立健康檔案，一人一檔，動態(tài)管理。2.健康檔案內(nèi)容包括患者基本信息、慢病診斷信息、治療方案、隨訪記錄、健康體檢報(bào)告等。（二）檔案更新1.村衛(wèi)生室在隨訪過程中，如發(fā)現(xiàn)患者信息有變化，應(yīng)及時(shí)更新健康檔案，并上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對健康檔案進(jìn)行審核，確保檔案信息的準(zhǔn)確性和完整性。（三）檔案保管健康檔案由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一保管，按照檔案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行存放，確保檔案安全。同時(shí)，應(yīng)建立電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案信息的電子化管理和共享。五、慢病患者治療與康復(fù)管理（一）治療原則1.遵循國家相關(guān)慢病治療指南和規(guī)范，根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的治療方案。2.強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括藥物治療、飲食控制、運(yùn)動鍛煉、心理干預(yù)等。3.注重治療的安全性和有效性，定期評估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）藥物治療管理1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室應(yīng)按照國家基本藥物制度要求，為慢病患者提供安全、有效、價(jià)廉的藥物。2.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，合理開具藥物處方，嚴(yán)格控制藥物劑量和療程。3.加強(qiáng)對患者用藥的指導(dǎo)和監(jiān)測，確保患者正確用藥，提高治療依從性。（三）康復(fù)管理1.對于需要康復(fù)治療的慢病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，提供康復(fù)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診至上級康復(fù)機(jī)構(gòu)。2.村衛(wèi)生室協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對康復(fù)患者進(jìn)行隨訪，了解康復(fù)效果，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。六、慢病患者隨訪管理（一）隨訪頻率1.高血壓患者：血壓控制平穩(wěn)者，每3個(gè)月隨訪一次；血壓控制不佳者，每2周隨訪一次。2.糖尿病患者：血糖控制平穩(wěn)者，每3個(gè)月隨訪一次；血糖控制不佳者，每2周隨訪一次。3.其他慢病患者：根據(jù)病情和治療需要，制定相應(yīng)的隨訪計(jì)劃。（二）隨訪內(nèi)容1.了解患者病情變化，包括癥狀、體征、血壓、血糖等指標(biāo)。2.詢問患者治療依從性，包括藥物服用情況、飲食控制情況、運(yùn)動鍛煉情況等。3.進(jìn)行健康教育和健康指導(dǎo)，解答患者疑問，提高患者自我管理能力。4.根據(jù)隨訪結(jié)果，調(diào)整治療方案或提出進(jìn)一步的診療建議。（三）隨訪方式1.面對面隨訪：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生或村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生與患者進(jìn)行面對面交流。2.電話隨訪：對于行動不便或居住較遠(yuǎn)的患者，可采用電話隨訪方式。3.家庭訪視：必要時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生可對患者進(jìn)行家庭訪視。七、慢病管理信息化建設(shè)（一）建立慢病管理信息系統(tǒng)1.縣級慢病管理指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)建立本縣農(nóng)村慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、慢病診斷登記、健康檔案管理、隨訪管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能。（二）數(shù)據(jù)采集與傳輸1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)將慢病管理相關(guān)信息及時(shí)錄入信息系統(tǒng)。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)自動上傳功能，確保縣級慢病管理指導(dǎo)中心能夠?qū)崟r(shí)獲取基層數(shù)據(jù)。（三）數(shù)據(jù)分析與利用1.縣級慢病管理指導(dǎo)中心利用信息系統(tǒng)對農(nóng)村慢病管理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握本縣慢病流行趨勢、管理效果等情況。2.根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定針對性的慢病防控策略和措施，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改進(jìn)慢病管理工作。八、慢病管理培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.縣級慢病管理指導(dǎo)中心定期組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室慢病管理相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括慢病防治知識、管理技能、信息化操作等。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高其慢病管理業(yè)務(wù)水平。3.鼓勵(lì)慢病管理相關(guān)人員參加上級組織的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動。（二）考核1.縣級慢病管理指導(dǎo)中心制定考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理工作進(jìn)行考核。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室慢病管理工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與鄉(xiāng)村醫(yī)生績效掛鉤。3.考核內(nèi)容包括慢病管理工作組織實(shí)施情況、患者健康檔案管理情況、隨訪管理情況、治療效果等。九、慢病管理保障措施（一）組織保障成立由縣級衛(wèi)生健康行政部門主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的農(nóng)村慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本縣農(nóng)村慢病管理工作。各相關(guān)部門要密切配合，形成工作合力。（二）人員保障加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，通過招聘、培訓(xùn)、進(jìn)修等方式，充實(shí)慢病管理專業(yè)技術(shù)人員，提高人員素質(zhì)。（三）經(jīng)費(fèi)保障1.縣級財(cái)政應(yīng)安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于農(nóng)村慢病管理工作，包括人員培訓(xùn)、設(shè)備購置、健康教育、患者補(bǔ)助等。2.積極爭取上級項(xiàng)目資金支持，拓寬