醫(yī)院追溯管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，實現(xiàn)醫(yī)院信息的可追溯性，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各科室、各部門及全體員工在醫(yī)療服務過程中涉及的各類信息追溯管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保追溯管理合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院醫(yī)療服務的全過程，包括但不限于患者就診信息、醫(yī)療物資管理、醫(yī)療設備使用、醫(yī)護人員資質等。3.準確及時原則：保證追溯信息的準確性和及時性，以便在需要時能夠迅速獲取和查詢相關信息。4.安全保密原則：加強信息安全管理，保護患者隱私和醫(yī)院機密信息，防止信息泄露。二、追溯信息范圍及管理要求（一）患者就診信息追溯1.掛號信息記錄患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號等）、掛號科室、掛號時間、掛號方式等。掛號信息應與醫(yī)院信息系統(tǒng)實時同步，確保準確無誤。2.就診記錄詳細記錄患者每次就診的時間、科室、醫(yī)生、診斷結果、治療方案、檢查檢驗報告等。醫(yī)生應在診療結束后及時將相關信息錄入系統(tǒng)，保證就診記錄的完整性和連貫性。3.繳費信息包括患者各項醫(yī)療費用的明細，如藥品費、檢查費、治療費等，以及繳費時間、繳費方式等。財務部門應及時核對繳費信息，并與信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互。4.住院信息對于住院患者，應記錄入院時間、出院時間、住院科室、床位號、主治醫(yī)生、護理記錄、手術記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。住院期間的各類信息應實時更新，確保醫(yī)護人員能夠及時掌握患者病情變化。（二）醫(yī)療物資管理追溯1.藥品管理藥品采購環(huán)節(jié)應記錄藥品名稱、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家、采購日期、采購數(shù)量、供應商等信息。藥品入庫時，應進行嚴格的驗收，記錄驗收結果、驗收人員等。藥品發(fā)放至科室時，應記錄發(fā)放時間、發(fā)放科室、發(fā)放數(shù)量、領取人等信息?；颊哂盟帟r，應記錄用藥時間、用藥劑量、用藥途徑等信息，確保藥品使用的可追溯性。2.醫(yī)療器械管理醫(yī)療器械采購應記錄器械名稱、型號、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、采購日期、采購數(shù)量、供應商等信息。醫(yī)療器械驗收應記錄驗收標準、驗收結果、驗收人員等。醫(yī)療器械的使用記錄應包括使用科室、使用時間、使用人員、使用情況等。醫(yī)療器械的維護保養(yǎng)記錄應詳細記錄維護保養(yǎng)時間、維護保養(yǎng)內容、維護保養(yǎng)人員等。3.衛(wèi)生材料管理衛(wèi)生材料采購應記錄材料名稱、規(guī)格、型號、生產(chǎn)廠家、采購日期、采購數(shù)量、供應商等信息。衛(wèi)生材料入庫驗收應記錄驗收情況、驗收人員等。衛(wèi)生材料發(fā)放至科室時，應記錄發(fā)放時間、發(fā)放科室、發(fā)放數(shù)量、領取人等信息。衛(wèi)生材料使用記錄應包括使用時間、使用科室、使用患者、使用數(shù)量等。（三）醫(yī)療設備使用追溯1.設備基本信息記錄醫(yī)療設備的名稱、型號、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、購置日期、設備編號等。2.設備維護保養(yǎng)記錄包括設備定期維護保養(yǎng)時間、維護保養(yǎng)內容、維護保養(yǎng)人員等信息。設備出現(xiàn)故障時，應記錄故障發(fā)生時間、故障現(xiàn)象、維修時間、維修人員、維修內容等。3.設備使用記錄記錄設備使用科室、使用時間、使用人員、使用時長等信息。對于大型設備或關鍵設備，應記錄設備運行參數(shù)、檢查檢驗結果等。（四）醫(yī)護人員資質追溯1.人員基本信息記錄醫(yī)護人員的姓名、性別、年齡、學歷、專業(yè)、職稱、執(zhí)業(yè)證書編號、注冊時間等。2.培訓與考核記錄醫(yī)護人員參加各類培訓的時間、內容、培訓單位等信息。定期考核的成績、考核時間、考核機構等信息。3.執(zhí)業(yè)變更記錄記錄醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)地點變更、執(zhí)業(yè)范圍變更等相關信息及變更時間。三、追溯信息的采集與錄入（一）采集方式1.信息系統(tǒng)自動采集：醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)應具備自動采集相關信息的功能，如掛號系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等，確保信息的實時性和準確性。2.人工錄入：對于一些無法通過系統(tǒng)自動采集的信息，如部分醫(yī)療物資的特殊標識信息、醫(yī)護人員的手工操作記錄等，應安排專人進行人工錄入。錄入人員應確保信息的真實性和完整性，并及時提交審核。（二）錄入要求1.準確無誤：錄入人員應認真核對所錄入的信息，確保與原始記錄一致，避免出現(xiàn)錯誤或遺漏。2.及時錄入：各類信息應在規(guī)定的時間內錄入系統(tǒng)，不得拖延，以保證追溯信息的時效性。3.規(guī)范統(tǒng)一：錄入信息應遵循醫(yī)院制定的統(tǒng)一標準和規(guī)范，使用規(guī)范的術語和格式，便于信息的查詢和統(tǒng)計分析。四、追溯信息的存儲與管理（一）存儲方式1.數(shù)據(jù)庫存儲：醫(yī)院應建立完善的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，將各類追溯信息進行集中存儲。數(shù)據(jù)庫應具備安全可靠、備份恢復等功能，確保信息的完整性和可用性。2.數(shù)據(jù)備份：定期對數(shù)據(jù)庫中的追溯信息進行備份，備份數(shù)據(jù)應存儲在安全的介質上，并異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。備份周期可根據(jù)醫(yī)院實際情況設定，一般不少于每周一次。（二）訪問權限管理1.分級授權：根據(jù)員工的工作職責和權限，設置不同的信息訪問級別。例如，醫(yī)生只能訪問其負責患者的相關信息，管理人員可根據(jù)工作需要訪問特定范圍內的信息。2.權限審批：員工申請訪問超出其權限范圍的信息時，應經(jīng)過嚴格的審批流程，確保信息訪問的合法性和必要性。3.審計跟蹤：建立信息訪問審計機制，記錄所有信息訪問操作，包括訪問時間、訪問人員、訪問內容等，以便進行安全審計和追溯。（三）數(shù)據(jù)安全管理1.網(wǎng)絡安全防護：加強醫(yī)院網(wǎng)絡安全建設，采取防火墻、入侵檢測、加密傳輸?shù)燃夹g手段，防止外部非法入侵和數(shù)據(jù)泄露。2.數(shù)據(jù)加密：對重要的追溯信息進行加密處理，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中的安全性。3.人員安全培訓：定期對涉及追溯信息管理的人員進行安全培訓，提高其安全意識和操作技能，防止因人員失誤導致信息安全事故。五、追溯信息的查詢與應用（一）查詢流程1.內部查詢：醫(yī)院員工因工作需要查詢追溯信息時，應按照醫(yī)院規(guī)定的流程進行申請。申請內容應包括查詢目的、查詢范圍、查詢時間等。經(jīng)所在科室負責人或上級主管部門審批后，由信息管理部門負責提供查詢服務。2.外部查詢：涉及司法機關、衛(wèi)生行政部門等外部機構查詢醫(yī)院追溯信息時，應按照相關法律法規(guī)和規(guī)定的程序進行。醫(yī)院應指定專人負責接待和協(xié)調，確保查詢工作合法合規(guī)進行。（二）應用場景1.醫(yī)療質量控制：通過追溯信息分析，評估醫(yī)療服務過程中的質量指標，如手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，提高醫(yī)療質量。2.醫(yī)療安全管理：追溯患者的用藥、治療等信息，及時發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療安全隱患，采取相應措施，保障患者醫(yī)療安全。3.醫(yī)院管理決策：為醫(yī)院管理者提供數(shù)據(jù)支持，輔助決策制定，如合理安排醫(yī)療資源、優(yōu)化診療流程等。4.醫(yī)療糾紛處理：在醫(yī)療糾紛發(fā)生時，追溯相關信息，為糾紛處理提供客觀依據(jù)，維護醫(yī)院和患者的合法權益。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.內部監(jiān)督：醫(yī)院成立專門的追溯管理監(jiān)督小組，定期對各科室、各部門的追溯信息管理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.外部監(jiān)督：接受衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會等外部機構的監(jiān)督檢查，積極配合整改要求，不斷完善追溯管理工作。（二）考核辦法1.建立考核指標體系：制定詳細的考核指標，包括追溯信息的完整性、準確性、及時性，信息系統(tǒng)的運行情況，人員培訓與執(zhí)行情況