醫(yī)?？己斯芾磙k法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司內(nèi)所有涉及醫(yī)保服務(wù)的部門、崗位及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務(wù)行為合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：以提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量為核心，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.公平公正原則：對(duì)醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行客觀、公正的考核評(píng)價(jià)，確?？己私Y(jié)果真實(shí)、可靠。4.持續(xù)改進(jìn)原則：根據(jù)考核結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。二、考核組織與職責(zé)（一）考核領(lǐng)導(dǎo)小組成立以公司主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)?？己祟I(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定醫(yī)?？己苏摺⒅贫群蜆?biāo)準(zhǔn)，審議考核結(jié)果，研究解決醫(yī)?？己斯ぷ髦械闹卮髥?wèn)題。（二）考核工作小組由醫(yī)保管理部門牽頭，聯(lián)合人力資源、財(cái)務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量等相關(guān)部門組成考核工作小組。負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)?？己斯ぷ鳎ㄖ贫己朔桨?、組織考核實(shí)施、匯總考核數(shù)據(jù)、撰寫考核報(bào)告等。（三）各部門職責(zé)1.醫(yī)保管理部門：負(fù)責(zé)制定醫(yī)保管理制度、流程和操作規(guī)范，組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，指導(dǎo)和監(jiān)督各部門醫(yī)保服務(wù)工作，對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行日常檢查和考核，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保投訴和糾紛。2.人力資源部門：負(fù)責(zé)將醫(yī)保考核結(jié)果與員工績(jī)效掛鉤，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的員工進(jìn)行紀(jì)律處分。3.財(cái)務(wù)部門：負(fù)責(zé)審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)?；鹗褂煤侠?、合規(guī)，提供醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持考核工作。4.醫(yī)療質(zhì)量部門：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和管理，制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，參與醫(yī)?？己斯ぷ?，對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范性和合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。三、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況（20分）1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策，無(wú)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋?0分）。2.及時(shí)了解和掌握醫(yī)保政策變化，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保政策落實(shí)到位（5分）。3.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)報(bào)送各類醫(yī)保報(bào)表和資料（5分）。（二）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量（30分）1.服務(wù)態(tài)度熱情、周到，文明禮貌用語(yǔ)規(guī)范，無(wú)服務(wù)投訴（10分）。2.就醫(yī)流程便捷、高效，合理安排就診時(shí)間，減少患者等待時(shí)間（5分）。3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確，治療規(guī)范，合理用藥、檢查和治療（10分）。4.醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)上傳，無(wú)信息安全事故（5分）。（三）醫(yī)保費(fèi)用控制（30分）1.醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率控制在規(guī)定范圍內(nèi)（10分）。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，無(wú)超目錄范圍收費(fèi)、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為（10分）。3.加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核管理，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤，無(wú)多收、少收、漏收等情況（10分）。（四）醫(yī)保協(xié)議履行情況（20分）1.嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，無(wú)違反協(xié)議條款行為（10分）。2.積極配合醫(yī)保部門開展的各項(xiàng)工作，按時(shí)完成醫(yī)保部門交辦的任務(wù)（5分）。3.及時(shí)處理醫(yī)保部門反饋的問(wèn)題，整改措施落實(shí)到位（5分）。四、考核方式與周期（一）考核方式1.日常檢查：醫(yī)保管理部門定期對(duì)各部門醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保信息系統(tǒng)等方面，檢查結(jié)果作為考核依據(jù)之一。2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：財(cái)務(wù)部門定期提供醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，醫(yī)保管理部門進(jìn)行分析，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、違規(guī)費(fèi)用等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和處理。3.投訴處理：對(duì)醫(yī)保服務(wù)投訴進(jìn)行調(diào)查處理，將投訴處理結(jié)果納入考核范圍。4.醫(yī)保部門檢查：積極配合醫(yī)保部門的日常檢查、專項(xiàng)檢查和飛行檢查，對(duì)醫(yī)保部門提出的問(wèn)題及時(shí)整改，整改情況作為考核的重要內(nèi)容。（二）考核周期考核周期為自然年度，每年1月1日至12月31日。每年1月上旬對(duì)上一年度醫(yī)?？己斯ぷ鬟M(jìn)行總結(jié)和通報(bào)。五、考核程序（一）制定考核方案每年年初，考核工作小組根據(jù)本辦法和公司實(shí)際情況，制定詳細(xì)的醫(yī)保考核方案，明確考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方式、周期及時(shí)間安排等。（二）組織考核實(shí)施1.各部門按照考核方案要求，認(rèn)真開展自查自糾工作，于每年12月中旬將自查報(bào)告報(bào)送醫(yī)保管理部門。2.考核工作小組于每年12月下旬對(duì)各部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，通過(guò)查閱資料、實(shí)地查看、問(wèn)卷調(diào)查、數(shù)據(jù)分析等方式，收集考核數(shù)據(jù)和信息。3.醫(yī)保管理部門對(duì)日常檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、投訴處理及醫(yī)保部門檢查等情況進(jìn)行匯總整理，形成考核初步結(jié)果。（三）審核與公示1.考核初步結(jié)果報(bào)考核領(lǐng)導(dǎo)小組審核。2.審核通過(guò)后的考核結(jié)果在公司內(nèi)部進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)工作日。公示期間，如有異議，被考核部門可向考核工作小組提出申訴，考核工作小組進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，將處理結(jié)果反饋給申訴部門。（四）結(jié)果反饋與存檔1.公示無(wú)異議后，考核工作小組將考核結(jié)果反饋給各部門，并提出改進(jìn)意見和建議。2.考核資料由醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)整理歸檔，保存期限為[X]年。六、考核結(jié)果應(yīng)用（一）與績(jī)效掛鉤1.將醫(yī)?？己私Y(jié)果納入員工年度績(jī)效考核體系，與員工績(jī)效獎(jiǎng)金、晉升、評(píng)優(yōu)等掛鉤。2.考核得分90分及以上為優(yōu)秀，績(jī)效獎(jiǎng)金上浮[X]%；考核得分8089分為良好，績(jī)效獎(jiǎng)金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)不變；考核得分6079分為合格，績(jī)效獎(jiǎng)金下浮[X]%；考核得分60分以下為不合格，績(jī)效獎(jiǎng)金下浮[X]%，并視情節(jié)輕重給予警告、誡勉談話、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、降職、免職等處理。（二）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)醫(yī)?？己斯ぷ鞅憩F(xiàn)優(yōu)秀的部門和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。2.對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的部門和個(gè)人，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究法律責(zé)任。同時(shí)，對(duì)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行問(wèn)責(zé)。七、培訓(xùn)與監(jiān)督（一）培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高員工對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力，增強(qiáng)員工的醫(yī)保服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、政策解讀、服務(wù)規(guī)范、操作流程、信息系統(tǒng)應(yīng)用等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、線上學(xué)習(xí)、案例分析、實(shí)地觀摩等多種形式。（二）監(jiān)督1.建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)全過(guò)程的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。2.