醫(yī)保自查管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司內(nèi)部涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)的所有部門、崗位及工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，依法開展醫(yī)保自查工作。2.準(zhǔn)確性原則：自查工作應(yīng)確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，結(jié)果客觀公正。3.全面性原則：涵蓋醫(yī)保業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保登記、就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用審核、信息管理等。4.及時(shí)性原則：定期開展自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改，避免醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生和擴(kuò)大。二、醫(yī)保自查組織與職責(zé)（一）自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以公司主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司醫(yī)保自查工作，制定自查計(jì)劃和方案，審議自查報(bào)告，研究解決自查工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保自查工作，制定具體的自查流程和方法。2.收集、整理醫(yī)保相關(guān)資料，包括醫(yī)保政策文件、業(yè)務(wù)檔案、財(cái)務(wù)報(bào)表等。3.對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，篩選出可能存在問題的數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。4.組織開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括對(duì)醫(yī)保服務(wù)窗口、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等的實(shí)地檢查。5.撰寫自查報(bào)告，提出整改建議和措施，并跟蹤整改落實(shí)情況。（三）其他部門職責(zé)1.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)提供醫(yī)保費(fèi)用收支相關(guān)數(shù)據(jù)，配合醫(yī)保管理部門進(jìn)行財(cái)務(wù)分析。2.信息部門負(fù)責(zé)保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，提供數(shù)據(jù)查詢和統(tǒng)計(jì)功能，協(xié)助醫(yī)保管理部門進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)和分析。3.業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)提供醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的詳細(xì)情況，配合醫(yī)保管理部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和問題核實(shí)。三、醫(yī)保自查內(nèi)容與方法（一）醫(yī)保登記與信息管理1.檢查參保人員信息登記是否準(zhǔn)確、完整，包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、參保類別等。2.核實(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致性，確保參保人員信息及時(shí)、準(zhǔn)確上傳。3.檢查醫(yī)保信息變更、注銷等業(yè)務(wù)辦理是否符合規(guī)定，手續(xù)是否齊全。自查方法：查閱參保人員檔案、醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄，與醫(yī)保部門信息進(jìn)行比對(duì)。（二）就醫(yī)結(jié)算1.檢查醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行情況，是否按照規(guī)定的報(bào)銷范圍、比例、限額進(jìn)行結(jié)算。2.核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，是否存在分解住院、掛床住院、虛記費(fèi)用等違規(guī)行為。3.檢查醫(yī)保結(jié)算流程是否規(guī)范，結(jié)算數(shù)據(jù)是否及時(shí)、準(zhǔn)確上傳。自查方法：抽取一定數(shù)量的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，與醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、病歷等進(jìn)行核對(duì)，檢查結(jié)算系統(tǒng)操作記錄。（三）費(fèi)用審核1.審查醫(yī)保費(fèi)用審核制度是否健全，審核流程是否規(guī)范。2.檢查審核人員是否具備專業(yè)資質(zhì)，審核工作是否認(rèn)真負(fù)責(zé)。3.核實(shí)審核發(fā)現(xiàn)的問題是否及時(shí)處理，處理結(jié)果是否符合規(guī)定。自查方法：查閱費(fèi)用審核記錄、審核報(bào)告，與審核人員進(jìn)行溝通，了解審核工作情況。（四）醫(yī)保服務(wù)行為1.檢查醫(yī)保服務(wù)窗口工作人員是否熟悉醫(yī)保政策，服務(wù)態(tài)度是否熱情、周到。2.核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店是否存在誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、購藥，串換藥品、診療項(xiàng)目等違規(guī)行為。3.檢查醫(yī)保服務(wù)場(chǎng)所是否公示醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、投訴舉報(bào)電話等信息。自查方法：現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)保服務(wù)窗口工作情況，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，查看公示信息。四、醫(yī)保自查工作流程（一）制定自查計(jì)劃醫(yī)保管理部門每年年初根據(jù)醫(yī)保政策變化、公司醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)際情況，制定年度醫(yī)保自查計(jì)劃，明確自查范圍、內(nèi)容、方法、時(shí)間安排等。（二）組織自查實(shí)施1.按照自查計(jì)劃，醫(yī)保管理部門組織相關(guān)人員開展自查工作。2.自查人員通過查閱資料、數(shù)據(jù)比對(duì)、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行全面檢查。3.對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問題描述、涉及部門、責(zé)任人、違規(guī)依據(jù)等。（三）撰寫自查報(bào)告1.醫(yī)保管理部門根據(jù)自查情況，撰寫自查報(bào)告。報(bào)告應(yīng)包括自查工作基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。2.自查報(bào)告經(jīng)醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人審核后，提交自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審議。（四）整改落實(shí)1.自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自查報(bào)告，研究制定整改方案，明確整改責(zé)任部門、責(zé)任人、整改期限。2.整改責(zé)任部門按照整改方案要求，認(rèn)真組織整改，及時(shí)反饋整改情況。3.醫(yī)保管理部門對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。（五）復(fù)查驗(yàn)收1.整改完成后，醫(yī)保管理部門組織對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收。2.復(fù)查驗(yàn)收合格的，視為本次醫(yī)保自查工作結(jié)束；復(fù)查驗(yàn)收不合格的，責(zé)令相關(guān)部門繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。五、醫(yī)保違規(guī)行為處理（一）違規(guī)行為認(rèn)定1.依據(jù)國家醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合公司醫(yī)保自查結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定。2.對(duì)于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，由醫(yī)保管理部門提出初步處理意見；對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，提交公司管理層研究決定。（二）處理措施1.對(duì)于一般性違規(guī)行為，責(zé)令相關(guān)部門或人員立即整改，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育。2.對(duì)于涉及醫(yī)保基金損失的違規(guī)行為，除追回?fù)p失的醫(yī)?；鹜猓凑找?guī)定對(duì)責(zé)任部門和責(zé)任人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。3.對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，如騙取醫(yī)?；鸬龋婪ㄗ肪拷?jīng)濟(jì)責(zé)任外，將相關(guān)情況通報(bào)醫(yī)保部門，并配合醫(yī)保部門進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（三）責(zé)任追究1.建立醫(yī)保違規(guī)行為責(zé)任追究制度，對(duì)違規(guī)行為的責(zé)任部門和責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)。2.將醫(yī)保違規(guī)行為納入公司績效考核體系，與部門和個(gè)人的績效獎(jiǎng)金、晉升等掛鉤。六、醫(yī)保自查工作監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.公司內(nèi)部設(shè)立醫(yī)保自查工作監(jiān)督小組，由紀(jì)檢監(jiān)察部門人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保自查工作進(jìn)行全程監(jiān)督。2.監(jiān)督小組定期對(duì)醫(yī)保自查工作開展情況進(jìn)行檢查，確保自查工作的公正性、客觀性。（二）考核評(píng)價(jià)1.