小額賠案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司小額賠案的規(guī)范化管理，提高理賠服務(wù)效率，有效控制理賠成本，保障公司和客戶的合法權(quán)益，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中涉及的小額賠案處理，具體金額標(biāo)準(zhǔn)由公司根據(jù)不同險(xiǎn)種和市場(chǎng)情況另行確定并公布。（三）基本原則1.高效快捷原則：簡(jiǎn)化理賠流程，縮短理賠周期，確保小額賠案能夠及時(shí)、快速賠付，提高客戶滿意度。2.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和保險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)規(guī)定，確保賠案處理合法、合規(guī)、公正。3.成本效益原則：在保證理賠質(zhì)量的前提下，合理控制理賠成本，提高公司運(yùn)營(yíng)效益。4.客戶至上原則：以客戶需求為導(dǎo)向，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的理賠服務(wù)，維護(hù)公司良好形象。二、賠案界定與標(biāo)準(zhǔn)（一）小額賠案界定小額賠案是指在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，損失金額較小、事實(shí)清晰、責(zé)任明確的賠案。具體界定標(biāo)準(zhǔn)如下：1.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)小額賠案：損失金額不超過(guò)[X]元（具體金額根據(jù)不同財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)險(xiǎn)種確定）。2.人身險(xiǎn)小額賠案：醫(yī)療費(fèi)用賠付不超過(guò)[X]元（具體金額根據(jù)不同人身險(xiǎn)險(xiǎn)種確定）；傷殘賠付按照傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的賠付比例，賠付金額不超過(guò)[X]元（具體金額根據(jù)不同人身險(xiǎn)險(xiǎn)種確定）；身故賠付不超過(guò)[X]元（具體金額根據(jù)不同人身險(xiǎn)險(xiǎn)種確定）。（二）特殊情況說(shuō)明對(duì)于一些雖然損失金額超過(guò)小額賠案標(biāo)準(zhǔn)，但案件事實(shí)簡(jiǎn)單、責(zé)任清晰、賠付金額易于確定且客戶有快速賠付需求的賠案，經(jīng)客戶書面申請(qǐng)和公司審核同意后，可按照小額賠案流程處理。三、理賠流程（一）報(bào)案受理1.客戶發(fā)生保險(xiǎn)事故后，可通過(guò)公司客服熱線、官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等渠道進(jìn)行報(bào)案?？头藛T接到報(bào)案后，應(yīng)及時(shí)記錄客戶基本信息、保險(xiǎn)單號(hào)、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、損失情況等詳細(xì)信息，并向客戶告知理賠流程和所需材料。2.對(duì)于小額賠案，客服人員應(yīng)在報(bào)案時(shí)初步判斷是否符合小額賠案標(biāo)準(zhǔn)。如符合，應(yīng)向客戶說(shuō)明小額賠案的處理優(yōu)勢(shì)和流程，引導(dǎo)客戶選擇小額賠案快速處理通道。（二）資料提交1.客戶應(yīng)在報(bào)案后[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照客服人員告知的要求，通過(guò)快遞、電子郵件或公司指定的線上平臺(tái)等方式提交理賠申請(qǐng)資料。資料應(yīng)包括保險(xiǎn)單、索賠申請(qǐng)書、事故證明（如交通事故責(zé)任認(rèn)定書、醫(yī)院診斷證明等）、損失清單、發(fā)票等相關(guān)證明材料。2.客服人員收到客戶提交的資料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行初審。對(duì)于資料齊全、符合要求的，予以受理；對(duì)于資料不齊全或不符合要求的，應(yīng)一次性告知客戶需要補(bǔ)充或更正的內(nèi)容，并明確告知客戶補(bǔ)充資料的期限。（三）查勘定損1.對(duì)于需要查勘定損的小額賠案，公司應(yīng)在接到報(bào)案后的[X]個(gè)工作日內(nèi)安排查勘人員與客戶取得聯(lián)系，約定查勘時(shí)間和地點(diǎn)。查勘人員應(yīng)在約定時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故情況進(jìn)行詳細(xì)查勘，核實(shí)事故真實(shí)性、損失情況等，并拍攝相關(guān)照片作為定損依據(jù)。2.查勘人員應(yīng)根據(jù)查勘情況，按照公司定損標(biāo)準(zhǔn)和流程，在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成定損工作，并出具定損報(bào)告。定損報(bào)告應(yīng)明確損失項(xiàng)目、損失金額、定損依據(jù)等內(nèi)容。（四）理算核賠1.理賠人員收到查勘定損報(bào)告和客戶提交的理賠資料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行理算。理算人員應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)條款、定損報(bào)告等，準(zhǔn)確計(jì)算賠付金額，并填寫理賠計(jì)算書。2.核賠人員應(yīng)在收到理算報(bào)告后的[X]個(gè)工作日內(nèi)對(duì)賠案進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括事故真實(shí)性、保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定、定損合理性、賠付金額準(zhǔn)確性、資料完整性等。對(duì)于審核通過(guò)的賠案，核賠人員應(yīng)簽署核賠意見(jiàn)；對(duì)于審核不通過(guò)的賠案，核賠人員應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明原因，并將賠案退回理算人員進(jìn)行重新理算或補(bǔ)充資料。（五）賠付支付1.對(duì)于審核通過(guò)的小額賠案，公司應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成賠付支付工作。賠付方式可根據(jù)客戶選擇，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、支票、現(xiàn)金等方式支付給客戶。2.公司應(yīng)在賠付完成后，及時(shí)將賠付信息告知客戶，并提醒客戶關(guān)注查收。同時(shí)，應(yīng)做好賠付記錄和檔案管理工作。四、簡(jiǎn)化流程與快速處理機(jī)制（一）簡(jiǎn)化流程1.對(duì)于事實(shí)清楚、責(zé)任明確、損失金額較小且資料齊全的小額賠案，可適用簡(jiǎn)易理賠流程。簡(jiǎn)易理賠流程可省略部分查勘定損環(huán)節(jié)，直接進(jìn)入理算核賠階段。2.在簡(jiǎn)易理賠流程中，客服人員應(yīng)在報(bào)案時(shí)與客戶充分溝通，確認(rèn)事故基本情況和損失金額。如客戶能夠提供清晰、準(zhǔn)確的事故證明和損失清單等資料，且與公司系統(tǒng)記錄和歷史數(shù)據(jù)相符的，可不再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘定損，直接按照約定的定損標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理算核賠。（二）快速處理機(jī)制1.建立小額賠案快速處理通道，對(duì)符合小額賠案標(biāo)準(zhǔn)且資料齊全的賠案，實(shí)行優(yōu)先處理、限時(shí)賠付。公司應(yīng)明確各環(huán)節(jié)的處理時(shí)限，并確保各崗位人員嚴(yán)格按照時(shí)限要求完成工作。2.對(duì)于一些緊急小額賠案，如涉及客戶急需資金救治等特殊情況，公司應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急處理機(jī)制，開(kāi)辟綠色通道，特事特辦，確保在最短時(shí)間內(nèi)完成賠付。五、風(fēng)險(xiǎn)管理與監(jiān)督（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.公司應(yīng)建立小額賠案風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)小額賠案處理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別應(yīng)涵蓋事故真實(shí)性、保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定、定損合理性、賠付準(zhǔn)確性、資料真實(shí)性等方面。2.通過(guò)數(shù)據(jù)分析、案例分析、客戶反饋等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。（二）內(nèi)部控制與監(jiān)督1.加強(qiáng)小額賠案處理過(guò)程中的內(nèi)部控制，明確各崗位人員職責(zé)，規(guī)范操作流程，確保賠案處理的各個(gè)環(huán)節(jié)相互制約、相互監(jiān)督。2.建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)小額賠案處理情況進(jìn)行檢查和抽查。檢查內(nèi)容包括賠案處理流程的執(zhí)行情況、資料的完整性和準(zhǔn)確性、賠付金額的合理性等。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并追究相關(guān)人員責(zé)任。（三）外部監(jiān)督與溝通1.積極接受監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)了解和遵守監(jiān)管要求，確保小額賠案管理工作合法合規(guī)。2.加強(qiáng)與行業(yè)協(xié)會(huì)、同業(yè)公司等的溝通交流，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，不斷完善公司小額賠案管理辦法。同時(shí)，積極參與行業(yè)自律活動(dòng)，共同維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。六、檔案管理（一）檔案收集1.理賠人員應(yīng)在賠案結(jié)案后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將小額賠案相關(guān)資料進(jìn)行整理收集，包括保險(xiǎn)單、索賠申請(qǐng)書、事故證明、定損報(bào)告、理賠計(jì)算書、賠付憑證等。2.對(duì)于通過(guò)線上平臺(tái)提交理賠資料的，應(yīng)及時(shí)下載并打印相關(guān)電子文檔，與其他紙質(zhì)資料一并歸檔。（二）檔案整理與歸檔1.收集齊全的小額賠案資料應(yīng)按照類別進(jìn)行整理，確保資料完整、有序。整理后的資料應(yīng)按照檔案編號(hào)規(guī)則進(jìn)行編號(hào)，以便于查詢和管理。2.將整理好的小額賠案資料裝訂成冊(cè)，并按照年度、險(xiǎn)種等進(jìn)行分類歸檔，存放于專門的檔案柜或電子存儲(chǔ)設(shè)備中。檔案應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或泄露。（三）檔案查閱與借閱1.公司內(nèi)部人員因工作需要查閱小額賠案檔案的，應(yīng)填寫檔案查閱申請(qǐng)表，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱檔案時(shí)，應(yīng)在檔案管理人員的陪同下進(jìn)行，不得擅自涂改、抽取、復(fù)制檔案資料。2.因特殊原因需要借閱小額賠案檔案的，應(yīng)填寫檔案借閱申請(qǐng)表，經(jīng)公司分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還檔案，并確保檔案資料的安全和完整。七、培訓(xùn)與宣導(dǎo)（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定小額賠案管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織公司理賠人員、客服人員等相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括小額賠案管理辦法、理賠流程、操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防范等方面。2.根據(jù)不同崗位人員的職責(zé)和需求，設(shè)計(jì)有針對(duì)性的培訓(xùn)課程，采用內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)、線上培訓(xùn)等多種方式，確保培訓(xùn)效果。（二）宣導(dǎo)工作1.加強(qiáng)對(duì)小額賠案管理辦法的宣導(dǎo)工作，通過(guò)公司內(nèi)部會(huì)議、宣傳欄、官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等渠道，向公司員工和客戶宣傳小額賠案的處理優(yōu)勢(shì)、流程和要求。2.制作小額賠案宣傳手冊(cè)、視頻等資料，向客戶詳細(xì)介紹小額賠案的特點(diǎn)和處理方式，