護理文書管理辦法一、總則（一）目的為加強護理文書管理，規(guī)范護理文書書寫，提高護理文書質(zhì)量，保障醫(yī)療護理安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有護理人員在護理工作中形成的各類護理文書的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴格遵循國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保護理文書的合法性、規(guī)范性和嚴肅性。2.客觀真實原則護理文書應(yīng)如實記錄患者的護理過程和病情變化，不得偽造、篡改或隱匿。3.準確及時原則護理記錄應(yīng)準確反映患者的實際情況，及時書寫，不得拖延或事后補記。4.完整規(guī)范原則護理文書應(yīng)內(nèi)容完整、格式規(guī)范，各項記錄應(yīng)符合相關(guān)要求。二、護理文書的分類與內(nèi)容（一）體溫單1.記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入量、體重等信息。2.應(yīng)按照規(guī)定的時間間隔進行測量和記錄，確保數(shù)據(jù)的準確性和連續(xù)性。（二）醫(yī)囑單1.分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。2.長期醫(yī)囑單記錄患者長期執(zhí)行的醫(yī)囑，包括護理級別、飲食、藥物治療等；臨時醫(yī)囑單記錄臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，如檢查、檢驗、治療等。3.醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行應(yīng)嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行，確保醫(yī)囑的準確性和安全性。（三）護理記錄單1.用于記錄患者的護理過程和病情變化，包括病情觀察、護理措施、治療效果等。2.應(yīng)根據(jù)患者的病情和護理需要，及時、準確地進行記錄，體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和動態(tài)性。（四）手術(shù)護理記錄單1.記錄手術(shù)患者的術(shù)前準備、手術(shù)過程、術(shù)后護理等情況。2.應(yīng)在手術(shù)過程中及術(shù)后及時填寫，確保記錄的完整性和準確性。（五）輸血記錄單1.記錄患者輸血的過程和相關(guān)信息，包括血型、血量、輸血時間、輸血反應(yīng)等。2.輸血過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，及時記錄并處理輸血不良反應(yīng)。三、護理文書的書寫規(guī)范（一）基本要求1.護理文書應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，保持字跡清晰、工整。2.記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、完整，不得使用模糊不清、模棱兩可的語言。3.護理文書應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的護理人員按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進行書寫。（二）具體規(guī)范1.體溫單體溫、脈搏、呼吸等數(shù)據(jù)應(yīng)準確測量，按照規(guī)定的符號和格式進行記錄。出入量記錄應(yīng)詳細、準確，包括攝入量和排出量的具體內(nèi)容。體重記錄應(yīng)在規(guī)定時間進行，如有特殊情況應(yīng)注明原因。2.醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準確、完整，包括醫(yī)囑的名稱、劑量、用法、時間等。醫(yī)囑的開具應(yīng)注明開具時間和開具醫(yī)生姓名，審核醫(yī)囑應(yīng)注明審核時間和審核護士姓名。醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)及時，執(zhí)行護士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行后簽名，并注明執(zhí)行時間。3.護理記錄單記錄應(yīng)按照護理程序的要求，體現(xiàn)護理評估、護理措施和護理效果。病情觀察應(yīng)詳細記錄患者的癥狀、體征、生命體征等變化情況。護理措施應(yīng)具體、明確，包括護理操作、病情監(jiān)測、健康教育等內(nèi)容。治療效果應(yīng)客觀記錄患者對治療和護理措施的反應(yīng)。4.手術(shù)護理記錄單術(shù)前準備應(yīng)記錄患者的一般情況、術(shù)前檢查結(jié)果、備皮情況等。手術(shù)過程應(yīng)記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中情況等。術(shù)后護理應(yīng)記錄患者的生命體征、傷口情況、引流情況等。5.輸血記錄單輸血前應(yīng)記錄患者的血型、交叉配血結(jié)果、輸血申請單編號等。輸血過程中應(yīng)記錄輸血開始時間、輸血速度、輸血總量、患者反應(yīng)等。輸血后應(yīng)記錄輸血結(jié)束時間、有無輸血不良反應(yīng)及處理情況等。四、護理文書的審核與修改（一）審核制度1.護理文書書寫完成后，應(yīng)由上級護理人員進行審核。2.審核內(nèi)容包括文書的完整性、準確性、規(guī)范性、邏輯性等方面。3.審核人員應(yīng)認真核對文書內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題及時通知書寫人員進行修改，并做好記錄。（二）修改規(guī)范1.護理文書如需修改，應(yīng)在原記錄上劃雙橫線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名注明修改時間。2.修改處應(yīng)保持清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.嚴禁偽造、篡改護理文書，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，將按照相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。五、護理文書的保管與查閱（一）保管制度1.護理文書應(yīng)按照規(guī)定的時間和要求進行整理、裝訂，妥善保管。2.護理文書的保管期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準的要求。3.護理文書應(yīng)存放在安全、干燥、防火、防潮的地方，防止損壞、丟失。（二）查閱制度1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱護理文書的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行申請和審批。2.查閱護理文書時，查閱人員應(yīng)遵守保密制度，不得擅自將護理文書帶出指定場所或泄露患者隱私。3.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)及時歸還護理文書，并確保文書的完整性和保密性。六、護理文書的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立護理文書質(zhì)量控制小組，由護理部主任擔任組長，成員包括各科室護士長和護理骨干。（二）質(zhì)量控制標準1.制定護理文書質(zhì)量控制標準，明確各項護理文書的書寫要求和評分標準。2.質(zhì)量控制標準應(yīng)涵蓋護理文書的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。（三）質(zhì)量控制方法1.定期對護理文書進行檢查和評估，采用隨機抽查和定期普查相結(jié)合的方式。2.檢查結(jié)果應(yīng)進行詳細記錄，并及時反饋給相關(guān)科室和護理人員。3.對存在問題的護理文書，應(yīng)督促相關(guān)人員進行整改，并跟蹤整改效果。（四）質(zhì)量考核與獎懲1.將護理文書質(zhì)量納入護理人員的績效考核體系，與績效獎金、評優(yōu)評先等掛鉤。2.對護理文書質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在嚴重問題的科室和個人進行批評教育和處罰。七、護理文書的信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設(shè)1.建立護理文書信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)護理文書的電子化書寫、審核、存儲和查閱。2.信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備完善的功能模塊，滿足護理文書管理的各項需求。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.加強護理文書信息化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取有效的安全防護措施，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失和損壞。2.定期對信息化系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。（三）培訓(xùn)與應(yīng)用1.組織護理人