第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和規(guī)定（監(jiān)管部門：院辦）

醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模合適.

評審原則

責(zé)任評審未達(dá)標(biāo)

評審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式

科室成果原因

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本。

2.省級衛(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)

劃.

[C]

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一輪等級醫(yī)院評審?fù)ㄟ^文獻(xiàn).

1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三

4.新申請或原評審等級變更的醫(yī)疔機(jī)構(gòu)勰提院辦

級醫(yī)院設(shè)置原則,獲得同意登記

交三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)滿三年證明。

至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

5醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃（功能任務(wù)規(guī)模.定位）

6.臨床診斷科目設(shè)置（臨床一級科目設(shè)置不

.1醫(yī)院的功全需闡明理由）.

能、任務(wù)和定1.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊（需注r衛(wèi)

位明確,保持2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比生技術(shù)人員分類名目）。

人事科

適度規(guī)模，符應(yīng)不低于1.15:12.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證床位設(shè)置數(shù)。

合衛(wèi)生行政3.工資（含績效部分）發(fā)放證明。

部門規(guī)定二實(shí)地訪視：闊閱年實(shí)際開放床

1.護(hù)士崗位名目及人員名冊。

級醫(yī)院設(shè)置日數(shù)據(jù)和出院病人數(shù)

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證床位設(shè)置.數(shù).（信息

原則.3.病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不

科提供資料）護(hù)理剖

低于之比041。

3.工資（含績效部分）發(fā)放證明（財(cái)務(wù)報(bào)表

人員費(fèi)用）;

1護(hù).士崗位名目及人員名冊。

2.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊（衙注院衛(wèi)

4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)

生技術(shù)人員分類名目）人事科

>50%=

3.工資（含績效部分）發(fā)放證明（財(cái)務(wù)報(bào)表

人員費(fèi)用）:

1.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊（需注明衛(wèi)

生技術(shù)人員分類名目）。

5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)調(diào)查訪談：實(shí)地訪談2-3名科

2.工程技術(shù)人員囪位名目及人員名冊，人事科

人員總數(shù)的比例不低于1%。室內(nèi)工程技術(shù)人員

3.工資（含績效部分）發(fā)放證明（財(cái)務(wù)報(bào)表

人員費(fèi)用）：

1.臨床科室設(shè)罰名巨。

[B]符合“C"，并

2.科主任聘任文獻(xiàn)。

1.臨床科室主任具有正高職稱人事科

3臨.床科主任技術(shù)資格證。

>90%,

4臨.床科主任薪酬支付證明：

2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者1.護(hù)士崗位名目及人員名冊,重點(diǎn)查閱人員

護(hù)理都

>50%：學(xué)歷構(gòu)造

規(guī)定年度出院患者首頁信息，計(jì)免平均住院

3.平均住院日SI2天.

.1同上時(shí)間和住院時(shí)間中位值（干部病房除外）

信息科

1規(guī).定年度出院患者首頁信息，計(jì)和床位使

用率。

4.保持合適的床位使用率￡93%。醫(yī)務(wù)科

2.規(guī)定年度內(nèi)向衛(wèi)生行政部門提供的記錄報(bào)

表。

1衛(wèi).生行政部門核準(zhǔn)的登記床位：

5.開放床位明顯不小于執(zhí)業(yè)登記實(shí)地訪視：病房床位設(shè)置與床

2.增長床位設(shè)置的申請與批復(fù)文獻(xiàn)，并完畢院辦

床位時(shí)，有增長床位的中埔記求。單元配置

執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)變更.

[A]符合“B1并1.規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、手術(shù)疾病前20調(diào)查訪談：集中訪談醫(yī)院領(lǐng)院辦

醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生順位。（信息科提供資料）導(dǎo)、中層干部和職工對醫(yī)院功

區(qū)域規(guī)劃，到達(dá)衛(wèi)生行政部門設(shè)2.就診、住院病人來源構(gòu)成及臨床專業(yè)科室能任務(wù)定位與建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

置原則。設(shè)置。的理解:

3.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)黃規(guī)

劃。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃：

1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診斷的設(shè)薛設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診斷部門可提供24小時(shí)急

診診斷服務(wù).

審

評審原則評

責(zé)任未達(dá)標(biāo)

評審要點(diǎn)需提供費(fèi)料其他檢查方式成果

科室原因

1.規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、手術(shù)疾病前20順

位》（信息科提供資料）

2.規(guī)定年度內(nèi)就診、住院、手術(shù)病人來源構(gòu)

成。（信息科提供資料）

3.規(guī)定年度內(nèi)急診診斷人次、手術(shù)人次。（信

息科提供資料）實(shí)地訪視：1、急診科、重癥

tc]

4.急診、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置及設(shè)備設(shè)施配置、醫(yī)學(xué)科、省級以上重點(diǎn)臨床

1.有承擔(dān)本輅區(qū)（省、自治區(qū)、

技術(shù)開展與人制梯隊(duì)建設(shè)狀況.?？频瓤剖业囊呻y重癥診斷

直轄市）急危重癥和疑難疾病診醫(yī)務(wù)和

5.承擔(dān)本轄區(qū)各類突發(fā)事件緊急醫(yī)療救治任狀況.

斷的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置

務(wù)狀況，及開展實(shí)際救治工作的記錄（醫(yī)療2、應(yīng)急隊(duì)伍管理、物資儲備

能力。

1.1.21重要隊(duì)中人員、任職、詳細(xì)專業(yè)救治任務(wù)）。與預(yù)案的執(zhí)行、演習(xí)。

承擔(dān)急危市6.規(guī)定年度內(nèi)出院患者首頁信息，計(jì)算俁院

癥和疑難疾內(nèi)部的急診、危重、急救忠行比例。

病內(nèi)診斷。醫(yī)7.承擔(dān)和開展國家或省級衛(wèi)生行政部門授予

學(xué)影像與介的（包括重點(diǎn)?？啤⒅攸c(diǎn)學(xué)科、疑難病會診

入診斷部門中心等）任務(wù)。（科教科提供資料）

可提供24小1.規(guī)定年度內(nèi)急診人次和急診前20位疾病

2.急診科獨(dú)立設(shè)置.承擔(dān)本區(qū)域?qū)嵉卦L視：承擔(dān)急診任務(wù)向

時(shí)急診診斷順位.（信息科提供資料）急診和

急危揖癥的診斷.醫(yī)療單元

服務(wù).2.急診入院和手術(shù)病人的比例。

1里.癥醫(yī)學(xué)科與里讓醫(yī)學(xué)床位使置與分布農(nóng)

3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床實(shí)地訪視：設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)床

2重.癥醫(yī)學(xué)科與重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置管理規(guī)定ICU

位的J2%?5%.位時(shí)J醫(yī)療單元

3.醫(yī)院開放床位數(shù)

與診斷技術(shù)2.一、二級診斷科目設(shè)置,、人員1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診斷科目設(shè)置

能力符合省梯隊(duì)與診斷技術(shù)能力符合省級2.前一年住院、手術(shù)前20位疾病順位。（信

個(gè)案追蹤：隨機(jī)檢索至少3

級衛(wèi)生行政衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原則，至少思科提供資料）

個(gè)二級臨床診斷科口的病種

部門規(guī)定的保持在上周期三級醫(yī)院評審時(shí)3.專業(yè)技術(shù)人員職稱構(gòu)造與科室分布（人事

的首頁信息.

原則。的層次。（提供前一年手術(shù)和住科提供資料）

院的前十大病種）？4.前一周期醫(yī)院評審有關(guān)文檔：

[B]符合“C”，并

1.省級以上衛(wèi)生行政部門批文或同意證明

有省級衛(wèi)生行政部門同意向臨

（科教科提供資料）。

床重點(diǎn)?？?

[A]符合“B”，并

1.衛(wèi)生部批文或同意證明。

有衛(wèi)生部同意的臨床更點(diǎn)?？?

1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定：專業(yè)技術(shù)水平與順量處在本省

前列。

評審庫則

責(zé)任評審未達(dá)標(biāo)

評審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式

科室成果原因

1.醫(yī)技科室設(shè)置名H、人員編制（含工資手醫(yī)務(wù)科

1.1.4.1醫(yī)技[C]冊）、萬元以上設(shè)備臺賬（人事科、

科室股務(wù)能醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)各2.人員崗位設(shè)置、職稱構(gòu)造和設(shè)備持證上崗財(cái)務(wù)科.

滿足臨床科

設(shè)施、技術(shù)能力符合省級P?生行資質(zhì)證明.設(shè)備和

室需要，項(xiàng)政部門原則.3.醫(yī)技科室提供診斷慨務(wù)項(xiàng)目名目、診斷人協(xié)助提供

目設(shè)置、人次，資料）

員梯隊(duì)與技

術(shù)能力符合

1.醫(yī)技科室設(shè)置名目。

省縱衛(wèi)生行rR1w”if：

?.醫(yī)技科￡主任具有正高職稱〉2.醫(yī)技科室科主任聃任文獻(xiàn).

政部門規(guī)定人事科

3.醫(yī)技科主任技術(shù)資格證。

的原則70%。

4.醫(yī)技科室科主任薪酬支付證明；

1.試驗(yàn)室設(shè)置名目、成臉項(xiàng)目開展與管理規(guī)

定。

2.醫(yī)技科室試驗(yàn)室項(xiàng)日完全到達(dá)實(shí)地訪視.試驗(yàn)項(xiàng)口開展與

2試.驗(yàn)項(xiàng)目名目、計(jì)費(fèi)與匯報(bào)單出具科室.

集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享,匯報(bào)出具科室

3.試驗(yàn)室管理組織構(gòu)造、管理制度、加量控

科教科

制、經(jīng)濟(jì)核算

3.有省級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專

1.省級以匕衛(wèi)生行政部門批復(fù)文獻(xiàn)或證明.

科。

[A]符合“B”，并

有國家級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專1.衛(wèi)生部批史文獻(xiàn)或證明.科教科

科。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范（監(jiān)管部門：院辦）

1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

評審原則

責(zé)任評審未達(dá)標(biāo)

評審要點(diǎn)需提供資料其他檢度方式

科室成果原因

[C]1.醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)劃。年度計(jì)劃中文化建設(shè)制度安排'

同查訪談：詡查訪談醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、

1.醫(yī)院文化建設(shè)和很務(wù)宗R、院訓(xùn)、發(fā)實(shí)行方窠與貫徹（包括宗旨'院訓(xùn)'關(guān)鍵價(jià)位觀等）

中層干部和員工對醫(yī)院文化關(guān)健*業(yè)發(fā)展fS

展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性?把維2?堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)公董性和“以病人為中心”服小理

理念的知曉與認(rèn)P1.

護(hù)人民群眾世族權(quán)益放在第一位.會啊制度安推與施徹.

1.有系統(tǒng)*現(xiàn)范.符合本院實(shí)際的醫(yī)院工作制度與

人員崗位職員.

2.有系統(tǒng).現(xiàn)疝'符合本院實(shí)際的醫(yī)院診斷賽?缸與調(diào)查訪陵：隨機(jī)訪i類至少3名醫(yī)

2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)叼石關(guān)制度與蝮

技術(shù)操作規(guī)程.（醫(yī)務(wù)科提供資料）院」:作人員對有關(guān)制度雙公的理院辦

3.有符合醫(yī)改規(guī)定,保障基本醫(yī)療服務(wù)有效供應(yīng)、解程度.

保障強(qiáng)者安全、優(yōu)化服務(wù)流程、便民惠民和合理控

制診斷費(fèi)用的制度安持和洋細(xì)搭拖.

1.2.1.1堅(jiān)持公3.參與并完畢各級衛(wèi)生行政部門指定的

立醫(yī)院公益社會公益項(xiàng)目，有評審前三年完畢項(xiàng)卜1.承擔(dān)政向公益性任務(wù)來源文賦和證明.

性?E維護(hù)人故量、參與的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支2.姬定期限內(nèi)完畢各級里生行政部門指定的社會

民群眾健康權(quán)持等資料.公益項(xiàng)目名稱、ftlit,投入《人、財(cái)、物及保麻描

黨辦

益放在第一(1)各類扶循、防病、增進(jìn)基層醫(yī)疔施》及效果文檔.

位.里生事業(yè)項(xiàng)H.3術(shù).點(diǎn)如下項(xiàng)H管理與執(zhí)行文檔：(D各類扶貧、防

醫(yī)務(wù)科

(2)完畢邊遠(yuǎn)地區(qū)匡療服務(wù)揚(yáng)助項(xiàng)H.病、增進(jìn)基層醫(yī)疔衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目，(2)完畢邊近地

(3)開展或舉行多種形式社會公益性區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。(3)開展或舉行多種形式社

活動(dòng)(如義診、顯腹征詢、募捐等》.會公益性活動(dòng)(如義診、健康征詢、翳指等)，

(4)其他項(xiàng)目.

[B]符合“C”，并

黨辦

1.有深化改革,整持“以化人為中心”,1C.標(biāo)的所有要素

優(yōu)化而及、優(yōu)化服務(wù)、減少成本、控制2.規(guī)定期限內(nèi)門診人均次費(fèi)用和住/人均費(fèi)用，

醫(yī)務(wù)科

費(fèi)用啊措施.

2.濟(jì)申前二年所率與或開屐啊各類社會1.跳足捌眼內(nèi)開腰公布咕幼受到效時(shí)、媒體*仁會黨辦

公秣活動(dòng)受到政府、媒體、社會好評或好評或荻得息獎(jiǎng)的證明資料.

獲褥嘉獎(jiǎng).醫(yī)務(wù)科

1.公立醫(yī)院改革各項(xiàng)措施及工作規(guī)定得到方欠貫

[A]符合“B”.并

沏.2.改革成效獲得國家醫(yī)改飄導(dǎo)機(jī)構(gòu)各構(gòu)成部

1.深化公立醫(yī)院改革獲得成效.

門和社會共同啊廣泛承認(rèn).黨辦

1.設(shè)定期限內(nèi)戰(zhàn)地的第三方社會滿意度調(diào)件成果

匯報(bào).2.規(guī)定期限內(nèi)由國家或地方政府主導(dǎo)的行院辦

2.社會網(wǎng)有浦總度島.

業(yè)滿世度柞片或規(guī)范的第三方社會滿意強(qiáng)調(diào)代排

名中的位次.

1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)篦化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與羥費(fèi)貫徹，做好培訓(xùn)基地建設(shè).

評審原則

責(zé)任評審未達(dá)標(biāo)

評審要點(diǎn)常提供資料其他檢資方式

科室成果原因

[C]1.具有臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)某地的

資質(zhì).1.省級以上衛(wèi)生行政部門同意設(shè)置臨床住院醫(yī)師

2.有住院醫(yī)肺現(xiàn)范化培訓(xùn)計(jì)劃、詳細(xì)實(shí)培訓(xùn)雉地的證明

行方案,包括：師資、經(jīng)費(fèi).培訓(xùn)空何2.住院醫(yī)師培訓(xùn)西地院科兩出的工作諱劃與執(zhí)行

等支杼細(xì)則.文檔（包拈：培訓(xùn)制度、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)效材、深

1.2.2.1按照

3.課程設(shè)計(jì),培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院程安桂、師資經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)場地、培訓(xùn)方案執(zhí)行及效

現(xiàn)更開展住院

醫(yī)師規(guī)他化珞訓(xùn)規(guī)定.果評價(jià)與考核》

醫(yī)加現(xiàn)范化培

4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)慈化培Wil劃.3.培訓(xùn)基地要審結(jié)論

訓(xùn)工作,做到

定期評估林結(jié).科教科

制度.師資與

經(jīng)費(fèi)笈徹，做（B）符合“C”.并1接.受培調(diào)人員及派遣單位對基地培調(diào)安排弟反

好培訓(xùn)基地建定期征求參9培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送餓意見

設(shè).單位對住院醫(yī)，巾規(guī)范化培訓(xùn)工作的￡2.有多種形式的征求黨見和實(shí)行教學(xué)后才評價(jià)拾

見和提儀.施.

【A】符合“8”.井根則定期總結(jié)和位

何根摳反饃遨見采用的教學(xué)和培訓(xùn)或盤改西?的指

求意見，持續(xù)改善住院疾師現(xiàn)慈化玷

缸

訓(xùn)。

1.23將推進(jìn)規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)■持續(xù)改善的霓點(diǎn)項(xiàng)目.

評審原則責(zé)任評審未達(dá)標(biāo)

評審要點(diǎn)備提供資料其他檢資方式

科宣成果原因

（C]1.根據(jù)衛(wèi)生部《嘴床技術(shù)憚作翅他，

調(diào)查訪談:訪談至少10名醫(yī)護(hù)人員

1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)《臨床診斷指南》、《臨床途徑管理指導(dǎo)

臨床途徑和單施種質(zhì)依控制的規(guī)

池診斷、臨床途原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床途徑.符合本院實(shí)際、操作性良好的臨床途徑皆理

定、意義.

徑管理和股病種道照循證醫(yī)學(xué)原則?結(jié)介本院實(shí)際笳選病與取燒種旗量控制工作計(jì)劃與執(zhí)行文獻(xiàn).醫(yī)務(wù)科

實(shí)地訪視（【C】1）：至少S個(gè)科

而及控制作為推種.制定本院就床途徑實(shí)行方案.

室蹌床途徑管理與單物種質(zhì)量控

進(jìn)醫(yī)療質(zhì)址持械2.根據(jù)衛(wèi)生部公布附單病種質(zhì)量指標(biāo),結(jié)生臨床科室

制執(zhí)行狀況.

改善的也點(diǎn)項(xiàng)合本院實(shí)際.制定實(shí)行方案.

目.3.醫(yī)院仔診斷指南、操作規(guī)范以及布關(guān)質(zhì)臨床途徑管理和單病種破盤控制的診斷由

料管理方案，南、操作Mi范以及質(zhì)量管理方案

4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)時(shí)《臨床護(hù)理實(shí)踐布而3

及盯關(guān)規(guī)?飽、第則制定本院護(hù)理工作規(guī)符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作規(guī)蒞'第則.護(hù)理部

軸、原則.

I.C標(biāo)所育要素調(diào)查訪談：心職流門管理人川訪

【B】符合“C"，并有專門部門利人員

2.專職部門對診斷規(guī)范.臨床途徑和單病沖談，工作職的與工作措施，

對診斷規(guī)范、臨床途徑和單病種管理的執(zhí)

質(zhì)量定期！tt修檢瓷分析、反饋、整改的記錄，實(shí)地訪視：專職部門的檢杳記錄與

行狀況定期檢表分析，及時(shí)反饋,談善.

以及祭改措施的跟蹤制導(dǎo)評價(jià)意見反情

【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科

個(gè)案追蹤：開展怖床途徑科室數(shù)、

1.開屣臨床途徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合

病種數(shù)、病例數(shù)、入祖率和完畢率

進(jìn)入臨床途徑.患者入組率.入組后完畢率信息科

等記錄資料,符合衛(wèi)生制規(guī)定.

符合規(guī)定.

各臨床科室

2.心肌梗死'心衰、腦梗死、肺炎、酸、

單病種偵址控制信息登記、上報(bào)與分析評第

膝關(guān)節(jié)ZZ換術(shù)'題狀動(dòng)味旁路移偵木實(shí)行

匯報(bào).

他物種現(xiàn)危評理?與完整的管理資料.

實(shí)地訪視：臨床途徑管理與單病種醫(yī)務(wù)科

3.有信■&化支持臨床途徑管理、單病種管信息化支持臨床途校管理、單病種質(zhì)效控制

旗員控制信息登記.上報(bào)及管理的信息中心

理.的方案.

信息系統(tǒng).各臨床科室

1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診斷等待時(shí)間.

評審原則責(zé)任評審未達(dá)標(biāo)

評審要點(diǎn)需提供資料其他檢查方式

科室成果原因

[C]1.醫(yī)療服務(wù)流程,尤其是在縮短門診等

.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問

i.2.4.1提高1待時(shí)間、檢查預(yù)約時(shí)間和影響縮短平均