成都慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強成都市慢性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）管理，提高慢病防治水平，保障居民健康，依據國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于成都市行政區(qū)域內慢病的預防、診斷、治療、康復及管理等相關活動。（三）基本原則1.預防為主：強化慢病預防措施，普及健康生活方式，降低慢病發(fā)病率。2.規(guī)范管理：建立健全慢病管理規(guī)范和流程，確保管理工作科學、有序、高效。3.綜合防治：采取藥物治療、生活方式干預、康復指導等綜合措施，提高慢病治療效果和患者生活質量。4.信息共享：加強醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構及相關部門之間的信息溝通與共享，實現慢病管理的協同推進。（四）定義本辦法所稱慢病，是指長期存在的慢性疾病，主要包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等。二、管理職責（一）政府職責1.市、區(qū)（市）縣人民政府應當將慢病管理工作納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，建立健全慢病管理工作協調機制，保障慢病管理工作所需經費。2.制定并完善慢病管理相關政策，推動慢病管理工作的規(guī)范化、制度化建設。3.組織開展慢病防治宣傳教育活動，提高居民慢病防治意識。（二）衛(wèi)生健康部門職責1.負責制定本市慢病管理工作計劃和技術規(guī)范，指導、監(jiān)督和考核各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢病管理工作。2.組織開展慢病監(jiān)測、流行病學調查等工作，掌握本市慢病流行趨勢和防治情況。3.加強慢病防治人才隊伍建設，組織開展相關培訓和學術交流活動。（三）醫(yī)療機構職責1.承擔慢病的診斷、治療、康復及管理工作，按照國家和本市相關規(guī)范，為患者提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。2.建立健全慢病管理檔案，記錄患者基本信息、診療情況、健康狀況等，并及時更新。3.開展慢病患者隨訪工作，指導患者合理用藥、飲食、運動等，提高患者自我管理能力。4.協助衛(wèi)生健康部門開展慢病監(jiān)測、流行病學調查等工作。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務機構職責1.在衛(wèi)生健康部門的指導下，負責轄區(qū)內慢病患者的健康管理工作，包括篩查、登記、隨訪、健康指導等。2.與上級醫(yī)療機構建立協作關系，及時將慢病患者轉診至上級醫(yī)療機構進行進一步診斷和治療，并做好轉診后的跟蹤服務。3.開展社區(qū)慢病防治宣傳教育活動，提高居民健康素養(yǎng)和自我保健意識。（五）其他部門職責1.教育部門負責將慢病防治知識納入學校健康教育課程，培養(yǎng)學生健康生活方式。2.民政部門負責將符合條件的慢病患者納入社會救助范圍，給予相應的救助和關愛。3.財政部門負責保障慢病管理工作所需經費，加強資金管理和監(jiān)督。4.體育部門負責組織開展全民健身活動，鼓勵居民積極參與體育鍛煉，預防慢病發(fā)生。5.食品藥品監(jiān)管部門負責加強藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管，保障慢病患者用藥安全。三、慢病監(jiān)測與信息管理（一）監(jiān)測體系建設1.建立以衛(wèi)生健康部門為主導，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構為依托的慢病監(jiān)測網絡，涵蓋醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構等。2.明確監(jiān)測機構職責和工作流程，規(guī)范監(jiān)測數據的收集、整理、分析和報告。（二）監(jiān)測內容1.慢病發(fā)病、患病、死亡情況監(jiān)測。2.慢病危險因素監(jiān)測，包括居民健康行為、生活方式、環(huán)境因素等。3.慢病患者診療情況監(jiān)測，如診斷、治療、用藥、康復等。（三）信息管理1.建立全市統(tǒng)一的慢病管理信息系統(tǒng)，實現醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間的信息互聯互通。2.慢病患者信息應及時、準確錄入信息系統(tǒng)，包括個人基本信息、病歷資料、檢查檢驗結果、隨訪記錄等。3.加強信息系統(tǒng)安全管理，保障患者信息安全，防止信息泄露。4.定期對慢病監(jiān)測數據進行分析和評估，為制定慢病防治策略和措施提供科學依據。四、慢病預防與健康教育（一）預防措施1.加強健康生活方式宣傳教育，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式。2.開展環(huán)境因素監(jiān)測與干預，改善居民生活環(huán)境，減少慢病危險因素暴露。3.加強職業(yè)健康保護，預防職業(yè)性慢病發(fā)生。（二）健康教育1.制定慢病健康教育計劃，針對不同人群、不同慢病類型，開展有針對性的健康教育活動。2.利用多種渠道，如電視、廣播、報紙、網絡、社區(qū)宣傳欄等，廣泛傳播慢病防治知識。3.組織開展慢病防治知識講座、培訓、咨詢等活動，提高居民慢病防治意識和自我保健能力。4.將慢病健康教育納入學校、社區(qū)、企業(yè)等健康教育體系，形成全社會共同參與的健康教育氛圍。五、慢病診斷與治療（一）診斷標準1.各級醫(yī)療機構應按照國家統(tǒng)一的慢病診斷標準，規(guī)范開展慢病診斷工作。2.加強醫(yī)務人員培訓，提高診斷水平，確保診斷結果準確可靠。（二）治療原則1.遵循個體化、綜合化治療原則，根據患者病情、身體狀況、經濟條件等因素，制定合理的治療方案。2.堅持藥物治療與非藥物治療相結合，注重生活方式干預，提高治療效果。3.加強慢病患者的全程管理，定期評估治療效果，及時調整治療方案。（三）醫(yī)療服務規(guī)范1.醫(yī)療機構應優(yōu)化就診流程，為慢病患者提供便捷、高效的醫(yī)療服務。2.加強慢病?？平ㄔO，提高?？圃\療水平，培養(yǎng)一批高素質的慢病防治專業(yè)人才。3.推廣適宜的慢病診療技術和藥物，提高醫(yī)療服務質量和可及性。4.建立慢病患者雙向轉診機制，實現基層首診、分級診療、雙向轉診、上下聯動的醫(yī)療服務模式。六、慢病康復與管理（一）康復服務1.醫(yī)療機構和康復機構應根據慢病患者康復需求，提供康復治療、訓練、指導等服務。2.鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展慢病康復服務，為患者提供居家康復指導和支持。3.加強康復專業(yè)人才培養(yǎng)，提高康復服務水平。（二）患者管理1.社區(qū)衛(wèi)生服務機構應按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，對慢病患者進行規(guī)范化管理。2.建立慢病患者健康檔案，實行一人一檔、動態(tài)管理。3.定期對慢病患者進行隨訪，了解患者病情變化、治療依從性、生活方式等情況，及時給予指導和干預。4.對慢病患者進行分類管理，根據患者病情嚴重程度、風險等級等，實施差異化的管理措施。（三）患者自我管理1.開展慢病患者自我管理小組活動，組織患者學習慢病防治知識，交流自我管理經驗。2.指導患者掌握自我監(jiān)測技能，如血壓、血糖、體重等監(jiān)測方法，提高患者自我管理能力。3.鼓勵患者積極參與慢病管理，形成醫(yī)患共同參與、相互配合的慢病管理模式。七、保障措施（一）經費保障1.市、區(qū)（市）縣人民政府應將慢病管理工作經費納入財政預算，確保經費足額到位。2.建立慢病管理經費合理分擔機制，明確政府、社會、個人在慢病管理中的經費投入責任。3.加強經費管理和監(jiān)督，提高經費使用效益，確保?？顚Ｓ?。（二）人才保障1.加強慢病防治人才隊伍建設，制定人才培養(yǎng)規(guī)劃，通過培訓、進修、引進等方式，提高慢病防治專業(yè)人才素質。2.建立健全慢病防治人才激勵機制，提高人才待遇，吸引和留住優(yōu)秀人才。3.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢病防治人才配備，提高基層慢病管理服務能力。（三）技術保障1.加大慢病防治科研投入，鼓勵開展慢病防治新技術、新方法研究，提高慢病防治技術水平。2.建立慢病防治技術推廣應用機制，及時將科研成果轉化為實際防治措施，提高慢病管理效果。3.加強與國內外科研機構和學術組織的交流與合作，借鑒先進經驗和技術，推動本市慢病管理工作發(fā)展。八、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生健康部門應定期對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢病管理工作進行監(jiān)督檢查，重點檢查慢病管理規(guī)范執(zhí)行情況、服務質量、信息管理等。2.建立健全監(jiān)督檢查機制，制定監(jiān)督檢查計劃和標準，加強對監(jiān)督檢查人員的培訓，提高監(jiān)督檢查水平。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現的問題，及時下達整改通知書，責令限期整改，并跟蹤復查整改情況。（二）考核評估1.建立慢病管理工作考核評估制度，制定考核評估指標體系，對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構和相關部門的慢病管理工作進行考核評估。2.考核評估結果作為政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構和相關部門績效評價的重要依據，與經費撥付、評先評優(yōu)等掛鉤。3.定期對本市慢病管理工作進行總結分析，針對存在的問題，