曲靖慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強曲靖市慢性疾病（以下簡稱“慢病”）管理，提高慢病防治水平，保障人民群眾身體健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，結(jié)合曲靖市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于曲靖市行政區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及參與慢病管理的相關(guān)部門和單位。（三）基本原則1.預(yù)防為主：強化慢病預(yù)防意識，采取綜合措施，降低慢病發(fā)病率。2.規(guī)范管理：建立健全慢病管理規(guī)范和流程，確保管理工作科學、有序、高效。3.全程服務(wù)：為慢病患者提供從診斷、治療、康復到隨訪的全程服務(wù)。4.多方協(xié)作：加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)、家庭以及其他相關(guān)部門的協(xié)作配合，形成慢病管理合力。（四）定義本辦法所稱慢病，是指長期存在的慢性疾病，主要包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等。二、管理職責（一）衛(wèi)生健康部門1.負責制定曲靖市慢病管理工作規(guī)劃、政策和規(guī)范，并組織實施。2.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市慢病管理工作，指導各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢病管理服務(wù)。3.組織開展慢病監(jiān)測、評估和考核，定期發(fā)布慢病管理工作信息。（二）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1.承擔轄區(qū)內(nèi)慢病患者的診斷、治療、康復和隨訪等工作，建立慢病患者健康檔案。2.開展慢病防治知識宣傳教育，提高患者自我管理能力。3.按照國家和地方有關(guān)規(guī)定，及時報告慢病相關(guān)信息。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室1.負責轄區(qū)內(nèi)慢病患者的篩查、登記、管理和隨訪服務(wù)，協(xié)助上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好患者的轉(zhuǎn)診工作。2.組織開展社區(qū)慢病防治宣傳活動，指導居民合理飲食、適量運動，提高居民健康素養(yǎng)。（四）其他相關(guān)部門1.民政部門負責將符合條件的慢病患者納入社會救助范圍，給予相應(yīng)的救助政策。2.財政部門負責保障慢病管理工作所需經(jīng)費，加強資金監(jiān)管，提高資金使用效益。3.教育部門負責在學校開展慢病防治知識宣傳教育，培養(yǎng)學生健康生活方式。4.體育部門負責組織開展全民健身活動，引導居民積極參與體育鍛煉，預(yù)防慢病發(fā)生。三、慢病監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測體系1.建立全市統(tǒng)一的慢病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，涵蓋各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。2.明確監(jiān)測內(nèi)容，包括慢病患者基本信息、發(fā)病情況、治療情況、康復情況等。3.規(guī)范監(jiān)測方法，采用定期報表、現(xiàn)場調(diào)查、信息系統(tǒng)收集等方式，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和及時性。（二）評估指標1.制定慢病管理評估指標體系，包括慢病發(fā)病率、控制率、知曉率、治療率等。2.定期對慢病管理工作進行評估，分析評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進措施。（三）數(shù)據(jù)管理1.建立慢病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)的電子化管理和共享。2.加強數(shù)據(jù)安全管理，確?；颊咝畔⒌谋Ｃ苄浴⑼暾院涂捎眯?。3.定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析和利用，為慢病防治決策提供科學依據(jù)。四、慢病管理服務(wù)（一）篩查與診斷1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要積極開展慢病篩查工作，利用多種形式為居民提供免費或低成本的篩查服務(wù)。2.對篩查出的疑似慢病患者，及時進行進一步檢查和診斷，確保診斷準確無誤。3.建立慢病診斷報告制度，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要按照規(guī)定及時將慢病診斷信息報告給轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。（二）健康檔案管理1.為確診的慢病患者建立個人健康檔案，詳細記錄患者基本信息、疾病史、治療情況、隨訪記錄等。2.健康檔案實行電子化管理，方便醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的信息共享和查閱。3.定期對健康檔案進行更新和維護，確保檔案信息的真實性和完整性。（三）治療與康復1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要根據(jù)慢病患者的病情，制定個性化的治療方案，提供規(guī)范的藥物治療和非藥物治療服務(wù)。2.加強對慢病患者的康復指導，幫助患者進行功能鍛煉，提高生活自理能力。3.建立慢病患者雙向轉(zhuǎn)診制度，對病情復雜、超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療能力的患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行治療；對病情穩(wěn)定的患者，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行康復和隨訪管理。（四）隨訪管理1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要按照規(guī)定對慢病患者進行定期隨訪，了解患者病情變化、治療依從性和生活方式改善情況等。2.隨訪方式可采用電話隨訪、上門隨訪、門診隨訪等多種形式，確保隨訪工作落實到位。3.根據(jù)隨訪結(jié)果，及時調(diào)整治療方案，為患者提供必要的健康指導和干預(yù)措施。五、健康教育與健康促進（一）宣傳內(nèi)容1.普及慢病防治知識，包括慢病的病因、癥狀、預(yù)防方法、治療原則等。2.宣傳健康生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。3.宣傳慢病管理的重要性，提高居民對慢病管理的認知度和參與度。（二）宣傳方式1.利用多種媒體渠道，如電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡(luò)等，廣泛宣傳慢病防治知識。2.開展社區(qū)健康教育活動，通過舉辦講座、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置宣傳欄等形式，向居民普及慢病防治知識。3.加強對學校、企業(yè)、機關(guān)等單位的健康教育，培養(yǎng)居民健康生活方式。（三）健康促進活動1.組織開展全民健身活動，鼓勵居民積極參與體育鍛煉，提高身體素質(zhì)。2.推廣健康飲食模式，倡導合理膳食，減少高熱量、高脂肪、高鹽食物的攝入。3.開展心理健康教育，關(guān)注居民心理健康，緩解心理壓力，預(yù)防慢病發(fā)生。六、保障措施（一）人員培訓1.衛(wèi)生健康部門要定期組織開展慢病管理相關(guān)培訓，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強內(nèi)部培訓，確保每位醫(yī)護人員熟練掌握慢病管理的規(guī)范和流程。3.鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人員參加繼續(xù)教育和學術(shù)交流活動，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。（二）經(jīng)費保障1.財政部門要將慢病管理工作所需經(jīng)費納入年度財政預(yù)算，確保經(jīng)費足額到位。2.建立慢病管理經(jīng)費管理制度，加強經(jīng)費監(jiān)管，確保經(jīng)費合理使用，提高資金使用效益。3.鼓勵社會力量參與慢病管理，拓寬經(jīng)費來源渠道。（三）信息化建設(shè)1.加大對慢病管理信息化建設(shè)的投入，完善慢病管理信息系統(tǒng)功能，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。2.推進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)慢病患者信息共享，方便患者就醫(yī)和管理。3.利用信息化技術(shù)，開展慢病遠程醫(yī)療服務(wù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療水平。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生健康部門要定期對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的慢病管理工作進行監(jiān)督檢查，確保各項工作落實到位。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括慢病管理服務(wù)質(zhì)量、健康檔案管理、隨訪記錄、數(shù)據(jù)上報等方面。3.對發(fā)現(xiàn)的問題，要及時下達整改通知書，督促相關(guān)單位限期整改。（二）考核評估1.建立慢病管理工作考核評估制度，制定考核評估標準，定期對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和