江門醫(yī)保管理辦法江門市醫(yī)療保險管理辦法總則目的與依據為了加強江門市醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金的使用效益，根據國家和省有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)及政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于江門市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等各類醫(yī)療保險的管理活動?；驹瓌t醫(yī)療保險管理遵循以下原則：1.保障基本：確保參保人員獲得基本醫(yī)療服務，保障其基本醫(yī)療需求。2.公平公正：公平對待所有參保人員，合理確定醫(yī)療保險待遇和基金收支。3.收支平衡：醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理應保持收支平衡，略有結余。4.屬地管理：實行屬地化管理，明確各級政府及相關部門的職責。管理職責1.市醫(yī)療保障部門：負責全市醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理。2.縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門：負責本轄區(qū)內醫(yī)療保險的具體管理工作，包括參保登記、費用審核、待遇支付等。3.財政部門：負責醫(yī)療保險基金的財政專戶管理，保障基金的安全和穩(wěn)定。4.衛(wèi)生健康部門：負責醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量。5.市場監(jiān)管部門：負責藥品和醫(yī)療器械的質量監(jiān)管，維護市場秩序。6.其他相關部門：按照各自職責，協同做好醫(yī)療保險管理工作。參保登記與繳費參保范圍1.職工基本醫(yī)療保險：江門市行政區(qū)域內的各類企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及有雇工的個體工商戶及其雇工，應當參加職工基本醫(yī)療保險。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：江門市戶籍的城鄉(xiāng)居民，以及在江門市居住且辦理了居住證的非江門市戶籍居民，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參保登記1.新參保登記：用人單位或參保人員應在規(guī)定時間內到當地醫(yī)療保障經辦機構辦理參保登記手續(xù)，提交相關資料，包括營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、身份證等。2.變更登記：參保人員基本信息發(fā)生變更的，應及時到醫(yī)療保障經辦機構辦理變更登記手續(xù)。3.停保登記：用人單位或參保人員停止參保的，應在規(guī)定時間內到醫(yī)療保障經辦機構辦理停保登記手續(xù)。繳費標準與方式1.職工基本醫(yī)療保險：繳費基數為參保人員上年度月平均工資，繳費比例由用人單位和職工共同承擔。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：繳費標準由江門市人民政府根據經濟社會發(fā)展水平和基金收支情況確定，并適時調整。繳費方式可通過銀行代扣、網上繳費、現金繳納等多種方式進行。醫(yī)療保險基金管理基金籌集醫(yī)療保險基金由用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險費、政府補助、基金利息收入等組成?；痤A算醫(yī)療保障部門應會同財政部門編制年度醫(yī)療保險基金預算，報同級人民政府批準后執(zhí)行?；痤A算應遵循收支平衡、略有結余的原則，確?；鸬陌踩头€(wěn)定?；鹗罩Ч芾?.收入管理：醫(yī)療保險費應及時足額征繳，存入財政專戶，實行收支兩條線管理。2.支出管理：醫(yī)療保險基金應按照規(guī)定的用途和范圍使用，嚴格審核報銷憑證，確?；鹬С龅暮侠硇院秃弦?guī)性?；鸨O(jiān)督1.內部監(jiān)督：醫(yī)療保障部門應建立健全內部監(jiān)督制度，加強對基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：財政、審計、監(jiān)察等部門應按照各自職責，對醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩ａt(yī)療保險待遇門診待遇1.普通門診：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。2.門診慢性?。夯加幸?guī)定慢性病的參保人員，在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，其門診醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷。3.門診特定病種：參保人員患有規(guī)定的門診特定病種，在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，其門診醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷。住院待遇1.起付標準：參保人員住院時，需先支付一定的起付標準費用，起付標準以下的費用由個人承擔。2.報銷比例：起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例報銷。3.最高支付限額：醫(yī)療保險基金對參保人員住院醫(yī)療費用的最高支付限額由江門市人民政府根據經濟社會發(fā)展水平和基金收支情況確定，并適時調整。大病保險待遇參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險基金按規(guī)定比例報銷。醫(yī)療救助待遇符合條件的困難群眾，可享受醫(yī)療救助待遇，包括資助參保、門診救助、住院救助等。醫(yī)療服務管理定點醫(yī)療機構管理1.定點資格申請：醫(yī)療機構可向當地醫(yī)療保障部門提出定點醫(yī)療機構資格申請，提交相關資料，包括醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、等級證明、醫(yī)療服務能力等。2.審核與確定：醫(yī)療保障部門對申請醫(yī)療機構進行審核評估，符合條件的確定為定點醫(yī)療機構，并簽訂服務協議。3.服務協議管理：醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務，規(guī)范醫(yī)療服務行為。定點零售藥店管理1.定點資格申請：零售藥店可向當地醫(yī)療保障部門提出定點零售藥店資格申請，提交相關資料，包括藥品經營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥師資格證明等。2.審核與確定：醫(yī)療保障部門對申請零售藥店進行審核評估，符合條件的確定為定點零售藥店，并簽訂服務協議。3.服務協議管理：醫(yī)療保障部門與定點零售藥店簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務，規(guī)范藥品銷售行為。醫(yī)療服務行為規(guī)范1.診療規(guī)范：醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行國家和省有關診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.收費管理：醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務價格政策，規(guī)范收費行為，不得擅自提高收費標準或分解收費。3.藥品管理：醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行藥品采購、儲存、使用等管理制度，確保藥品質量安全。費用結算與支付費用結算方式1.總額控制：醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)療機構實行總額控制管理，根據醫(yī)療機構的服務量、服務質量等因素，確定年度費用總額控制指標。2.按項目結算：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構先墊付，再與醫(yī)療保障經辦機構按規(guī)定進行結算。3.按病種分值結算：醫(yī)療保障部門對部分病種實行按病種分值結算，根據病種的難易程度、治療費用等因素確定病種分值，醫(yī)療機構按分值獲得相應的費用結算。費用審核與支付1.費用審核：醫(yī)療保障經辦機構對醫(yī)療機構提交的報銷憑證進行審核，審核通過后予以支付。2.費用支付：醫(yī)療保障經辦機構根據審核結果，將醫(yī)療保險基金支付的費用撥付給醫(yī)療機構。監(jiān)督檢查與法律責任監(jiān)督檢查1.日常檢查：醫(yī)療保障部門應定期對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行日常檢查，檢查其醫(yī)療服務行為、費用結算等情況。2.專項檢查：醫(yī)療保障部門可根據工作需要，開展專項檢查，對重點領域、重點問題進行集中整治。3.舉報投訴處理：醫(yī)療保障部門應設立舉報投訴電話，接受社會公眾對醫(yī)療保險違法違規(guī)行為的舉報投訴，并及時進行調查處理。法律責任1.參保人員違法違規(guī)行為：參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保障部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。2.醫(yī)療機構違法違規(guī)行為：醫(yī)療機構及其工作人員違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的，由醫(yī)療保障部門責令改正，追回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫停其定點服務資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。3.零售藥店違法違