急性胰腺炎的影像學(xué)診斷演講人：日期:06臨床決策支持目錄01疾病概述02常用檢查方法03CT診斷要點(diǎn)04MRI特征分析05鑒別診斷要點(diǎn)01疾病概述定義與分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)按病理變化可分為間質(zhì)水腫型胰腺炎和壞死性胰腺炎，也可根據(jù)有無器官功能改變及嚴(yán)重程度分為輕癥、中重癥和重癥胰腺炎。急性胰腺炎急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。胰腺酶原激活在胰腺內(nèi)，胰蛋白酶原等酶原被激活，導(dǎo)致胰腺自身消化。炎癥反應(yīng)胰腺局部和全身的炎癥反應(yīng)，包括炎癥介質(zhì)的釋放和免疫機(jī)制的激活。組織損傷胰腺腺泡細(xì)胞損傷、微循環(huán)障礙和胰液外滲等導(dǎo)致胰腺組織壞死和出血。器官功能障礙胰腺炎可影響胰腺的內(nèi)分泌和外分泌功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能障礙。病理生理基礎(chǔ)影像學(xué)評(píng)估價(jià)值超聲超聲是急性胰腺炎的首選影像學(xué)檢查方法，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、回聲不均和胰周積液等直接征象，還可評(píng)估膽道結(jié)石等病因。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）CT對(duì)急性胰腺炎的診斷和病情評(píng)估具有重要價(jià)值，可顯示胰腺腫大、密度增高、胰周滲出和壞死等征象，還可評(píng)估并發(fā)癥如胰腺膿腫、假性囊腫等。磁共振成像（MRI）MRI對(duì)急性胰腺炎的診斷和病情評(píng)估與CT相似，且對(duì)軟組織的分辨率更高，有助于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)的壞死和出血，但價(jià)格較昂貴，一般不作為首選。02常用檢查方法通常從膈頂至胰腺下方，包括胰腺、膽道和十二指腸等。常規(guī)采用5-10mm層厚和間隔，必要時(shí)可進(jìn)行薄層掃描。使用碘劑或水溶性對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，以更好地顯示胰腺和周圍組織的結(jié)構(gòu)?？刹捎酶┡P位或側(cè)臥位等特殊體位，以減少偽影和干擾。CT檢查技術(shù)規(guī)范掃描范圍掃描層厚和間隔增強(qiáng)掃描特殊體位MRI序列選擇策略T1WI序列可用于評(píng)估胰腺的形態(tài)和信號(hào)改變，但對(duì)于急性出血的敏感性較低。T2WI序列對(duì)胰腺的顯示更為清晰，能夠判斷胰腺是否腫大、有無壞死和囊腫等。脂肪抑制序列可抑制脂肪信號(hào)，更好地顯示胰腺和周圍組織的病變。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）對(duì)急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值，能夠檢測(cè)出微小的病灶和早期病變。超聲應(yīng)用場(chǎng)景腹部超聲是急性胰腺炎的首選影像學(xué)檢查方法，具有操作簡(jiǎn)便、無輻射和實(shí)時(shí)成像等優(yōu)點(diǎn)。02040301超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胰腺穿刺活檢，獲取組織學(xué)診斷依據(jù)，但需注意并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。超聲內(nèi)鏡（EUS）能夠更貼近胰腺進(jìn)行超聲檢查，對(duì)于胰腺的微小病變和早期病變具有較高的敏感性。超聲造影可實(shí)時(shí)評(píng)估胰腺的微循環(huán)灌注情況，有助于判斷胰腺的壞死程度和范圍。03CT診斷要點(diǎn)胰腺?gòu)浡阅[大急性水腫時(shí)，胰腺體積彌漫性增大，密度增高，CT平掃可見胰腺輪廓模糊。胰腺腫脹與壞死征象01胰腺實(shí)質(zhì)不均強(qiáng)化增強(qiáng)掃描時(shí)，壞死區(qū)呈低密度，而正常胰腺組織強(qiáng)化明顯，兩者形成鮮明對(duì)比。02胰周脂肪層模糊由于胰腺炎性滲出，胰周脂肪層變得模糊，甚至消失。03胰管擴(kuò)張胰管因炎癥水腫而阻塞，導(dǎo)致胰管擴(kuò)張。04輕度滲出胰周積液增多，可擴(kuò)散至腎前間隙、小網(wǎng)膜等區(qū)域。中度滲出重度滲出胰周積液大量增多，彌漫至整個(gè)腹腔，甚至形成腹腔積液。胰周少量積液，局限于胰腺周圍，無明顯擴(kuò)散。胰周滲出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥識(shí)別（膿腫/假性囊腫）胰腺膿腫胰腺及胰周出現(xiàn)低密度灶，內(nèi)有氣泡影，增強(qiáng)掃描可見膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)壁不規(guī)則。假性囊腫胰腺周圍可見圓形或橢圓形低密度影，囊壁清晰，無強(qiáng)化，囊內(nèi)無氣體，隨時(shí)間推移可逐漸增大。胸腔積液與肺不張由于炎性滲出液進(jìn)入胸腔，可引起胸腔積液，進(jìn)而導(dǎo)致肺不張。消化道出血胰腺炎可腐蝕鄰近血管引起消化道出血，CT可見血管內(nèi)造影劑外溢。04MRI特征分析信號(hào)異常與炎癥范圍T1WI信號(hào)變化急性胰腺炎時(shí)，胰腺組織內(nèi)水分增加，T1WI呈低信號(hào)。T2WI信號(hào)變化T2WI上，急性胰腺炎呈高信號(hào)，可清晰顯示胰腺腫大及周圍炎性滲出。炎癥范圍判斷MRI可準(zhǔn)確判斷急性胰腺炎的病變范圍，包括胰腺本身以及周圍炎性滲出和壞死區(qū)域。MRCP顯示胰管形態(tài)胰管擴(kuò)張急性胰腺炎時(shí)，胰管內(nèi)壓力增高，MRCP可顯示胰管擴(kuò)張程度及部位。胰管中斷或狹窄胰管與假性囊腫鑒別慢性胰腺炎或胰腺腫瘤時(shí)，MRCP可顯示胰管中斷或狹窄等形態(tài)改變。MRCP可清晰顯示胰管與假性囊腫的關(guān)系，有助于鑒別診斷。123動(dòng)脈期強(qiáng)化正常胰腺組織在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，而壞死區(qū)無強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描壞死區(qū)判定靜脈期強(qiáng)化靜脈期正常胰腺組織強(qiáng)化程度減弱，而壞死區(qū)仍無強(qiáng)化，形成明顯對(duì)比。延遲掃描延遲掃描可進(jìn)一步確認(rèn)壞死區(qū)范圍，有利于判斷病情嚴(yán)重程度及制定治療方案。05鑒別診斷要點(diǎn)與其他急腹癥區(qū)別急性膽囊炎常表現(xiàn)為右上腹疼痛，Murphy征陽(yáng)性，超聲顯示膽囊增大、壁增厚，可見結(jié)石影。急性膽囊炎急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，CT可見闌尾增粗、周圍炎癥改變。急性闌尾炎消化道穿孔多表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇痛，迅速波及全腹，X線可見膈下游離氣體。消化道穿孔局灶性胰腺炎vs腫瘤局灶性胰腺炎局灶性胰腺炎是胰腺局部炎癥，超聲或CT可見胰腺局部腫大、密度不均，邊緣模糊。胰腺腫瘤胰腺腫瘤通常表現(xiàn)為胰腺局部腫塊，CT多表現(xiàn)為低密度或等密度腫塊，增強(qiáng)掃描后可有強(qiáng)化，與周圍組織分界不清。慢性胰腺炎患者急性發(fā)作時(shí)，疼痛劇烈，常伴有胰腺功能不全表現(xiàn)，CT可見胰腺萎縮、鈣化及胰管擴(kuò)張。急性胰腺炎起病急驟，腹痛劇烈，常伴惡心、嘔吐等癥狀，CT可見胰腺?gòu)浡阅[大、密度增高，胰周滲出等炎性改變。慢性胰腺炎急性發(fā)作急性胰腺炎慢性胰腺炎急性發(fā)作06臨床決策支持超聲檢查，作為一線的診斷工具，因其無創(chuàng)、易操作、實(shí)時(shí)成像及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。檢查路徑推薦首選檢查CT，對(duì)于超聲無法明確診斷或病情較重的患者，CT可提供更為詳細(xì)的胰腺及周圍組織結(jié)構(gòu)信息。二線檢查MRI、內(nèi)鏡超聲等，這些檢查方法在某些特定情況下，如胰腺腫瘤或膽道疾病等，可能具有更高的診斷價(jià)值。其他檢查胰腺形態(tài)觀察胰腺是否腫大、輪廓是否模糊，以及有無占位性病變等?；芈?密度改變?cè)u(píng)估胰腺實(shí)質(zhì)回聲是否均勻，有無局部強(qiáng)回聲或低密度區(qū)。胰周變化注意胰周有無液體滲出、脂肪壞死或蜂窩織炎等炎癥反應(yīng)。并發(fā)癥判斷如胰周膿腫、假性囊腫、胰瘺等，這些并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)治療至關(guān)重要。影像報(bào)告關(guān)鍵要素放射科提供準(zhǔn)確的影像診斷，協(xié)助臨床醫(yī)師制定治療方案。外科對(duì)于重癥患者或合并并發(fā)癥的患者，及時(shí)手術(shù)治療是關(guān)鍵，