北京醫(yī)保家屬管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“北京醫(yī)?！保┘覍俟芾?，規(guī)范醫(yī)保家屬相關(guān)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員及其家屬的合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家及北京市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于參加北京醫(yī)保且符合條件的參保人員家屬，包括配偶、父母、子女等。家屬在使用參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶資金、享受相關(guān)醫(yī)保待遇等方面的管理，適用本辦法。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國(guó)家及北京市醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保家屬管理工作合法合規(guī)。2.公平公正原則對(duì)所有符合條件的醫(yī)保家屬一視同仁，公平對(duì)待，公正處理相關(guān)事務(wù)。3.便民利民原則簡(jiǎn)化辦事流程，提高服務(wù)效率，方便醫(yī)保家屬辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，保障其便捷享受醫(yī)保待遇。二、醫(yī)保家屬資格認(rèn)定（一）配偶資格認(rèn)定1.提供結(jié)婚證原件及復(fù)印件，證明夫妻關(guān)系。2.參保人員所在單位或社區(qū)（村）委會(huì)出具的婚姻關(guān)系證明材料，需加蓋公章。3.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，確認(rèn)婚姻關(guān)系真實(shí)有效后，配偶獲得醫(yī)保家屬資格。（二）父母資格認(rèn)定1.提供戶口簿原件及復(fù)印件，證明親屬關(guān)系。戶口簿能清晰顯示父母與參保人員的戶籍關(guān)系。2.若戶口簿無(wú)法充分證明親屬關(guān)系，需提供出生證明、公安部門(mén)出具的親屬關(guān)系證明等補(bǔ)充材料。3.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)無(wú)誤后，父母取得醫(yī)保家屬資格。（三）子女資格認(rèn)定1.提供戶口簿原件及復(fù)印件，明確子女與參保人員的親屬關(guān)系。2.對(duì)于未成年子女，需提供出生證明；成年子女若因特殊情況與參保人員共同生活且經(jīng)濟(jì)依賴參保人員，需提供相關(guān)證明材料，如社區(qū)（村）委會(huì)出具的生活狀況證明等。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，子女具備醫(yī)保家屬資格。（四）資格變更與取消1.家屬婚姻狀況、戶籍關(guān)系等發(fā)生變化導(dǎo)致醫(yī)保家屬資格需要變更的，應(yīng)在變化發(fā)生之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，由參保人員或家屬本人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)證明材料，辦理資格變更手續(xù)。2.參保人員死亡、家屬戶籍遷出本市、不再符合醫(yī)保家屬資格條件等情況，家屬資格自動(dòng)取消。參保人員所在單位或社區(qū)（村）委會(huì)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理相關(guān)取消手續(xù)。三、醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用（一）使用范圍1.支付家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等。2.支付家屬在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。3.支付家屬參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。（二）使用方式1.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可通過(guò)醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡等方式進(jìn)行結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，直接使用個(gè)人賬戶資金支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用部分。2.參保人員也可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的線上渠道，將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)至家屬的醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡綁定的銀行賬戶，由家屬自主使用。（三）使用限制1.個(gè)人賬戶資金不得用于非醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用支付，不得套取現(xiàn)金或用于其他非法用途。2.家屬在使用個(gè)人賬戶資金時(shí)，應(yīng)遵守定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)規(guī)定，配合做好費(fèi)用結(jié)算和信息記錄工作。四、醫(yī)保待遇享受（一）門(mén)診待遇1.符合條件的醫(yī)保家屬可在參保人員選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診醫(yī)療待遇。門(mén)診就醫(yī)時(shí)，按照北京市醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策，報(bào)銷(xiāo)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.家屬在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人醫(yī)保憑證，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份驗(yàn)證和費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定準(zhǔn)確記錄就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)，確保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的準(zhǔn)確性。（二）住院待遇1.醫(yī)保家屬在住院治療時(shí)，可按照北京市醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策，享受相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)待遇。報(bào)銷(xiāo)比例、起付線等按照參保人員的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.家屬住院期間，參保人員應(yīng)及時(shí)向所在單位或社區(qū)（村）委會(huì)報(bào)告，單位或社區(qū)（村）委會(huì)應(yīng)協(xié)助做好相關(guān)信息登記和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)工作。（三）大病保險(xiǎn)待遇1.符合北京市大病保險(xiǎn)條件的醫(yī)保家屬，可享受大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再報(bào)銷(xiāo)，減輕家屬的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2.大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程按照北京市醫(yī)保大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。五、管理與監(jiān)督（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保家屬資格認(rèn)定、變更與取消的審核工作，確保資格認(rèn)定準(zhǔn)確無(wú)誤。2.管理醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，監(jiān)督資金使用情況，保障資金安全。3.審核醫(yī)保家屬的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，及時(shí)支付報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)。4.定期對(duì)醫(yī)保家屬管理工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向上級(jí)部門(mén)報(bào)告工作情況。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，為醫(yī)保家屬提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。2.認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保家屬身份信息，確保就醫(yī)費(fèi)用準(zhǔn)確記錄，杜絕冒名就醫(yī)等違規(guī)行為。3.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷(xiāo)工作，及時(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。（三）定點(diǎn)零售藥店職責(zé)1.遵守醫(yī)保規(guī)定，確保銷(xiāo)售的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材符合醫(yī)保目錄范圍。2.準(zhǔn)確記錄醫(yī)保家屬購(gòu)藥信息，嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人賬戶資金結(jié)算規(guī)定，防止違規(guī)刷卡行為。3.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合做好相關(guān)工作。（四）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保行政部門(mén)定期對(duì)醫(yī)保家屬管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括資格認(rèn)定、資金使用、待遇享受、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店服務(wù)等方面。2.建立舉報(bào)投訴機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保家屬管理中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，按照相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理，追回違規(guī)資金，取消違規(guī)人員的醫(yī)保待遇，并依法追究責(zé)任。六、信息管理（一）參保人員信息維護(hù)參保人員應(yīng)及時(shí)向所在單位或社區(qū)（村）委會(huì)提供醫(yī)保家屬的準(zhǔn)確信息，包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、與參保人員關(guān)系等。單位或社區(qū)（村）委會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)信息進(jìn)行核實(shí)和錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）醫(yī)保家屬信息變更醫(yī)保家屬信息發(fā)生變更時(shí)，參保人員或家屬應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交變更申請(qǐng)及相關(guān)證明材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，及時(shí)更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的家屬信息。（三）信息安全與保密1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，采取有效措施防止信息泄露、篡改等安全事故發(fā)生。2.嚴(yán)格遵守信息保密規(guī)定，保護(hù)參保人員及其家屬的個(gè)人隱私。除法律法規(guī)另有規(guī)定外，不得擅自向第三方提供醫(yī)保家屬信息。七、服務(wù)與咨詢（一）服務(wù)渠道1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門(mén)的服務(wù)窗口，為醫(yī)保家屬提供面對(duì)面的咨詢和業(yè)務(wù)辦理服務(wù)。2.開(kāi)通醫(yī)保服務(wù)熱線，解答醫(yī)保家屬在資格認(rèn)定、資金使用、待遇享受等方面的疑問(wèn)。3.搭建醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)，方便醫(yī)保家屬通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)辦理資格變更、費(fèi)用查詢、報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)等業(yè)務(wù)。（二）咨詢解答1.工作人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，熱情、耐心地解答醫(yī)保家屬的咨詢問(wèn)題。對(duì)于復(fù)雜問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)查閱相關(guān)資料或請(qǐng)示