醫(yī)療文書獎(jiǎng)懲管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療文書管理，提高醫(yī)療文書質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)療文書書寫、審核、歸檔、保管等相關(guān)工作的科室和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。2.客觀真實(shí)原則：醫(yī)療文書應(yīng)如實(shí)記錄患者病情、診療過程、醫(yī)療措施等信息，確保內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。3.及時(shí)完整原則：按照規(guī)定的時(shí)間和要求及時(shí)書寫、審核、歸檔醫(yī)療文書，保證文書的完整性。4.規(guī)范統(tǒng)一原則：醫(yī)療文書的格式、內(nèi)容、書寫要求等應(yīng)符合統(tǒng)一規(guī)范，確保醫(yī)療信息的一致性和可追溯性。二、醫(yī)療文書的分類與要求（一）病歷1.住院病歷：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.門診病歷：包括初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄等，應(yīng)包含患者基本信息、就診時(shí)間、癥狀、體征、診斷、治療措施等內(nèi)容。3.病歷書寫要求：應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（二）護(hù)理文書1.體溫單：記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等信息。2.醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，記錄醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容。3.護(hù)理記錄單：如實(shí)記錄患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果等。4.手術(shù)護(hù)理記錄單：用于手術(shù)過程中護(hù)理情況的記錄。5.護(hù)理文書書寫要求：應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整地記錄患者的護(hù)理情況。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，避免涂改。體溫單上各項(xiàng)記錄應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，數(shù)據(jù)填寫完整。醫(yī)囑單應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑錄入規(guī)范進(jìn)行錄入，不得擅自更改醫(yī)囑內(nèi)容。護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)記錄，體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。（三）檢驗(yàn)報(bào)告1.檢驗(yàn)申請(qǐng)單：由醫(yī)師填寫患者基本信息、檢驗(yàn)項(xiàng)目等內(nèi)容。2.檢驗(yàn)報(bào)告單：詳細(xì)記錄檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)日期等信息。3.檢驗(yàn)報(bào)告書寫要求：檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡清晰。檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確無誤，并有檢驗(yàn)人員簽名及審核人員簽名。檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)放給臨床科室，對(duì)于危急值報(bào)告應(yīng)按照危急值報(bào)告制度及時(shí)通知臨床醫(yī)師。（四）醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告1.影像檢查申請(qǐng)單：包含患者基本信息、檢查部位、檢查目的等。2.影像檢查報(bào)告單：記錄影像檢查所見及診斷意見等。3.醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告書寫要求：申請(qǐng)單填寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確。報(bào)告單應(yīng)圖像清晰，描述準(zhǔn)確，診斷明確，有報(bào)告醫(yī)師簽名及審核醫(yī)師簽名。對(duì)于疑難病例或需要會(huì)診的影像檢查報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診，并記錄會(huì)診意見。三、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.醫(yī)療文書書寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀獎(jiǎng)：評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫規(guī)范、完整，字跡清晰，無錯(cuò)別字和涂改；護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，體現(xiàn)護(hù)理工作特色；檢驗(yàn)報(bào)告和醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告結(jié)果準(zhǔn)確、報(bào)告及時(shí)。獎(jiǎng)勵(lì)方式：頒發(fā)榮譽(yù)證書，并給予一定金額的獎(jiǎng)金。2.醫(yī)療文書創(chuàng)新獎(jiǎng)：評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)：在醫(yī)療文書的格式、內(nèi)容、書寫方式等方面有創(chuàng)新性改進(jìn)，提高了醫(yī)療文書的質(zhì)量和效率，或?qū)︶t(yī)療管理工作有顯著推動(dòng)作用。獎(jiǎng)勵(lì)方式：頒發(fā)榮譽(yù)證書，并給予較高金額的獎(jiǎng)金。3.醫(yī)療文書管理貢獻(xiàn)獎(jiǎng)：評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)：在醫(yī)療文書的審核、歸檔、保管等管理工作中表現(xiàn)突出，確保醫(yī)療文書管理工作規(guī)范、有序，為醫(yī)療質(zhì)量提升做出重要貢獻(xiàn)。獎(jiǎng)勵(lì)方式：頒發(fā)榮譽(yù)證書，并給予相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）懲罰1.警告：適用情形：醫(yī)療文書書寫存在一般性錯(cuò)誤，如錯(cuò)別字、格式不規(guī)范等，但未造成嚴(yán)重后果。懲罰措施：給予書面警告，責(zé)令限期改正。2.罰款：適用情形：醫(yī)療文書書寫錯(cuò)誤較多，影響醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和完整性；未按時(shí)完成醫(yī)療文書書寫任務(wù)；違反醫(yī)療文書保管規(guī)定，導(dǎo)致文書丟失或損壞等。懲罰措施：根據(jù)情節(jié)輕重，處以一定金額的罰款。3.暫停執(zhí)業(yè)：適用情形：醫(yī)療文書存在嚴(yán)重錯(cuò)誤，如偽造、篡改病歷等，嚴(yán)重影響醫(yī)療安全和患者權(quán)益。懲罰措施：暫停相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，進(jìn)行調(diào)查處理，根據(jù)調(diào)查結(jié)果給予相應(yīng)的處罰。4.解除勞動(dòng)合同：適用情形：因醫(yī)療文書問題給患者造成嚴(yán)重?fù)p害，或多次違反醫(yī)療文書管理規(guī)定，情節(jié)惡劣。懲罰措施：解除與相關(guān)人員的勞動(dòng)合同，并依法追究其法律責(zé)任。四、獎(jiǎng)懲程序（一）獎(jiǎng)勵(lì)程序1.科室推薦：各科室定期對(duì)本科室人員的醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行自評(píng)，推薦表現(xiàn)優(yōu)秀的人員參加醫(yī)院組織的評(píng)選。2.初步審核：醫(yī)院醫(yī)療文書管理部門對(duì)推薦人員的醫(yī)療文書進(jìn)行初步審核，篩選出符合獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)的候選人。3.綜合評(píng)審：組織由醫(yī)療專家、管理專家等組成的評(píng)審小組，對(duì)候選人的醫(yī)療文書進(jìn)行綜合評(píng)審，確定獲獎(jiǎng)人員名單。4.公示表彰：將獲獎(jiǎng)人員名單進(jìn)行公示，公示期為[X]個(gè)工作日。公示無異議后，舉行表彰大會(huì)，頒發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）懲罰程序1.發(fā)現(xiàn)問題：通過日常檢查、病歷質(zhì)控、患者投訴等途徑發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書存在的問題。2.調(diào)查核實(shí)：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)，確定責(zé)任人員。3.提出意見：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，由醫(yī)療文書管理部門提出懲罰意見，報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。4.通知執(zhí)行：向責(zé)任人員下達(dá)懲罰通知，告知其懲罰原因、措施及申訴權(quán)利。5.申訴處理：責(zé)任人員如對(duì)懲罰結(jié)果有異議，可在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)提出申訴。醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)部門進(jìn)行復(fù)查，做出申訴處理決定。五、監(jiān)督與檢查（一）定期檢查1.醫(yī)院醫(yī)療文書管理部門定期對(duì)各科室的醫(yī)療文書進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護(hù)理文書記錄情況、檢驗(yàn)報(bào)告和醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性等。2.每月至少進(jìn)行一次全面檢查，對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期抽查。（二）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)療工作需要或上級(jí)部門要求，開展專項(xiàng)醫(yī)療文書檢查，如針對(duì)某種疾病的病歷質(zhì)量專項(xiàng)檢查、醫(yī)療文書電子化管理專項(xiàng)檢查等。2.專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查目的、范圍、內(nèi)容和方法，確保檢查工作的針對(duì)性和有效性。（三）檢查結(jié)果反饋與整改1.每次檢查結(jié)束后，及時(shí)向被檢查科室反饋檢查結(jié)果，指出存在的問題，并提出整改意見和建議。2.被檢查科室應(yīng)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改。整改完成后，向醫(yī)療文書管理部門提交整改報(bào)告。3.醫(yī)療文書管理部門對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。六、附則（