血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用與護(hù)理第一頁(yè)，共54頁(yè)。主要內(nèi)容一.血液凈化的基本知識(shí)點(diǎn)

二.CRRT管路的連接

三.CRRT置換液的配置要求

四.CRRT治療期間的觀察要點(diǎn)

五.CRRT抗凝的注意事項(xiàng)第二頁(yè)，共54頁(yè)。一.血液凈化的基本知識(shí)點(diǎn)血液凈化是把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì)或補(bǔ)充體內(nèi)（血液內(nèi)）的某些物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的,這個(gè)過(guò)程即為血液凈化血液凈化的目的：補(bǔ)其不足，去其有余補(bǔ)充血液中缺乏物質(zhì)清除血液中有害物質(zhì)第三頁(yè)，共54頁(yè)。

哪些技術(shù)？

彌散：濃度梯度

對(duì)流：壓力

超濾：壓力

吸附：膜功能

第四頁(yè)，共54頁(yè)。物質(zhì)彌散交換的原理溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處的運(yùn)動(dòng)驅(qū)動(dòng)力：半透膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差方向：高濃度低濃度主要物質(zhì)：小分子溶質(zhì)：尿素、肌酐、尿酸、電解質(zhì)水加入染料部分混合混合均勻time第五頁(yè)，共54頁(yè)。對(duì)流交換的原理對(duì)流（超濾，對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)）液體在壓力梯度下，透過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)驅(qū)動(dòng)力：壓力差方式：水帶溶質(zhì)，伴隨超濾進(jìn)行清除物質(zhì)：所有溶質(zhì)，以中、大分子為主第六頁(yè)，共54頁(yè)。負(fù)壓半透膜半透膜負(fù)壓第七頁(yè)，共54頁(yè)。吸附原理是將患者的血液引出體外，通過(guò)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物，從而達(dá)到凈化血液的目的。但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。第八頁(yè)，共54頁(yè)。血液凈化方法

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

血漿置換(PE)

免疫吸附(IA)第九頁(yè)，共54頁(yè)。二.CRRT管路的連接前稀釋：置換液若在濾器前輸人稱為前稀釋。優(yōu)點(diǎn)：血液在進(jìn)人血液濾過(guò)器之前已被稀釋，故血流阻力小，不易凝血，不易在濾過(guò)膜形成蛋白質(zhì)覆蓋層，可減少抗凝劑用量。缺點(diǎn)：清除率低于后稀釋，要達(dá)到與后稀釋相等的清除率需要消耗更多的置換液，價(jià)格較貴。第十頁(yè)，共54頁(yè)。二.CRRT管路的連接后稀釋：若在濾器后輸人稱為后稀釋。

優(yōu)點(diǎn)：清除率高，減少了置換液的用量，節(jié)省治療費(fèi)用。

缺點(diǎn)：血流阻力大，易發(fā)生凝血，故肝素用量相應(yīng)加大。第十一頁(yè)，共54頁(yè)。三.CRRT置換液的配置要求由于置換液是直接入血的，故配置的置換液必須是無(wú)菌和不含致熱原的，其成分應(yīng)與正常人血液pH、滲透壓及電解質(zhì)均相似。第十二頁(yè)，共54頁(yè)。3.CRRT置換液的配置要求電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方第十三頁(yè)，共54頁(yè)。常用置換液類型醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽第十四頁(yè)，共54頁(yè)。醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存，利于商品化生產(chǎn)。缺點(diǎn)：增加CRRT過(guò)程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用醋酸鹽置換液第十五頁(yè)，共54頁(yè)。乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存研究認(rèn)為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對(duì)機(jī)體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無(wú)顯著性差異。乳酸鹽置換液第十六頁(yè)，共54頁(yè)。缺點(diǎn)：在乳酸酸中毒和機(jī)體代謝乳酸能力下降（如肝功能衰竭）時(shí)，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應(yīng)用。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過(guò)時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估(Ⅲ級(jí)證據(jù))。僅適用于肝功能正?；颊摺Ｈ樗猁}置換液第十七頁(yè)，共54頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)：HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。缺點(diǎn)：不穩(wěn)定，且容易與Ca2+、Mg2+形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲(chǔ)存。碳酸氫鹽置換液第十八頁(yè)，共54頁(yè)。研究表明，在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無(wú)顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯減低，更適合CRRT*。HCO3-易分解，需臨時(shí)配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(Ⅰ級(jí)證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級(jí))

碳酸氫鹽置換液第十九頁(yè)，共54頁(yè)。同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。第二十頁(yè)，共54頁(yè)。四.CRRT治療期間的觀察與護(hù)理管道護(hù)理（一）：靜脈導(dǎo)管護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作下配合醫(yī)生置管，治療結(jié)束后用肝素液封管，防止導(dǎo)管堵塞。每天換藥，防止感染。煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意外脫出。第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。管道護(hù)理（二）：保持管路通暢治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機(jī)防止管路受壓、扭曲、打折遵醫(yī)囑給予定時(shí)鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無(wú)凝血給予患者合適的體位.給予適當(dāng)?shù)难魉?50—250ml/min，過(guò)低容易引起凝血。

第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。心理護(hù)理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無(wú)陪護(hù)的ICU病房，感到很緊張和恐懼，認(rèn)為自己的病是無(wú)法救治，因而失去信心，不配合治療護(hù)理。因此護(hù)理中對(duì)清醒患者進(jìn)行耐心的解釋，告之CBP治療的目的和需要配合的事項(xiàng)。同時(shí)舉同樣的疾病行此項(xiàng)治療治愈的例子，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。熟悉機(jī)器性能，處理常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警空氣報(bào)警動(dòng)脈壓力報(bào)警濾器前壓力報(bào)警靜脈壓力高報(bào)警靜脈壓力低報(bào)警跨膜壓報(bào)警漏血報(bào)警第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓（AccessPressure，PA）

為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系。動(dòng)脈壓力測(cè)量位置在血泵之前，是測(cè)量當(dāng)血液離開(kāi)病人血液通路（例如雙腔導(dǎo)管）時(shí)的壓力（體外的）。動(dòng)脈壓的測(cè)量是為了防止血液泵過(guò)度用力的抽吸，典型壓力是-50至-150mmHg。第二十五頁(yè)，共54頁(yè)。動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓報(bào)警常見(jiàn)以下原因：①動(dòng)脈管道被夾住或扭結(jié)；②導(dǎo)管內(nèi)凝血或?qū)Ч茉谘軆?nèi)位置偏移、貼壁等；③病人正在移動(dòng)身體或身體被移動(dòng)；④血液流速太快；⑤患者血流量不足或低血容量狀態(tài)；⑥動(dòng)脈壓感受器失靈。

第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。動(dòng)脈壓≤-350mmHg動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)原因 處理動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) 手動(dòng)解決問(wèn)題，繼續(xù)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)凝血停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)管病人身體移動(dòng) 恢復(fù)，尋找舒適的體位血液流速過(guò)快感受器失靈調(diào)整POD低血壓調(diào)整血流速、補(bǔ)充血容量第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。靜脈壓靜脈壓（ReturnPressure）

血液回輸體內(nèi)的壓力，又稱回路壓，測(cè)量位置在血泵之后，是反映靜脈回流通暢與否的指標(biāo)，通常為正值，典型壓力值為+50至+150mmHg。靜脈壓的測(cè)量是為了防止血液回輸時(shí)遇到過(guò)度的阻力。第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。靜脈壓靜脈壓報(bào)警常見(jiàn)原因?yàn)椋孩凫o脈管道被夾住或扭結(jié)；②導(dǎo)管內(nèi)凝血或?qū)Ч茉谘軆?nèi)位置偏移、貼壁；③病人正在移動(dòng)身體或身體被移動(dòng)；④血液流速太快；⑤靜脈壓力感受器失靈。第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。靜脈壓≤350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng)血液流速過(guò)快感受器失靈第三十頁(yè)，共54頁(yè)?？缒嚎缒海═rans-MembranePressureDrop，TMP是指濾器中空纖維膜（半透膜）兩側(cè)（內(nèi)外）的壓力差，即血液側(cè)與超濾液側(cè)的壓力差，是濾器要完成目前所設(shè)定超濾率必須的壓力差，由血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用而產(chǎn)生，是液體移動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力。可根據(jù)脫水量的多少而設(shè)定跨膜壓的高低，正常范圍0-300mmHg。第三十一頁(yè)，共54頁(yè)?？缒河绊懣缒旱囊蛩匕ǎ孩凫o脈壓；②濾器的選擇；③超濾率及時(shí)間的設(shè)置，如短時(shí)間內(nèi)設(shè)置超濾量過(guò)大，易使跨膜壓超過(guò)限度而報(bào)警；④濾器內(nèi)產(chǎn)生氣堵現(xiàn)象；第三十二頁(yè)，共54頁(yè)?？缒河绊懣缒旱囊蛩匕ǎ孩萑艨鼓幬镉昧坎蛔悖瑒t易出現(xiàn)濾器內(nèi)凝血，表現(xiàn)為T(mén)MP急劇上升而報(bào)警；⑥超濾液側(cè)壓力傳感器損壞。TMP最高限值通常為450mmHg，當(dāng)減低置換液流速、減低病人每小時(shí)脫水量或增加抗凝血?jiǎng)┹斪⒘亢笕詿o(wú)法使TMP下降，操作人員應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療。

第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。ΔP濾過(guò)壓差（FilterpressureDrop，ΔPFilter）

即濾器入口壓力與出口壓力之差，ΔPFilter=濾器前壓-靜脈壓，是用來(lái)衡量濾器通暢狀態(tài)的指標(biāo)。隨著CRRT的持續(xù)進(jìn)行，由于凝血塊、微血栓或其它因素使血液流經(jīng)濾器中空纖維時(shí)阻力逐漸增大，超過(guò)一定限度時(shí)屏幕上就會(huì)顯示FilterpressureDrop升高，應(yīng)及時(shí)處理，加強(qiáng)抗凝或沖洗濾器，否則無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行治療。正常范圍為0-150mmHg。第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。ΔP常見(jiàn)報(bào)警原因?yàn)楣艿缞A住或扭結(jié)、傳感器失靈、漏氣等，如降低血流速（成年人治療血流速不要少于100ml/min）無(wú)有效降低，應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療。當(dāng)△P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時(shí)請(qǐng)勿回血以免引起血栓栓塞第三十五頁(yè)，共54頁(yè)?！鱌第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。濾器前壓濾器前壓（Pre-filterPressure，PBF）測(cè)量血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，也就是濾器入口處血液管路內(nèi)的壓力。測(cè)量位置在血泵之后，濾器之前，是體外循環(huán)中壓力最高處，數(shù)值是正值，典型壓力值為+100至+250mmHg。濾器前壓與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過(guò)大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。空氣報(bào)警：AIRINBLOOD原因：預(yù)沖不充分接口不緊密肝素泵單向閥取下氣泡捕捉器其他：利器第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。濾器阻塞先兆濾器正在阻塞中（比最初數(shù)值）TMP增加的幅度 150mmHg△P增加的幅度 100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過(guò)度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。濾器阻塞判斷標(biāo)準(zhǔn)濾器凝血TMP達(dá)到或超過(guò) 450mmHg△P達(dá)到或超過(guò) +250mmHg第四十頁(yè)，共54頁(yè)。預(yù)防血液中有氣泡預(yù)沖時(shí)檢查盡量排盡氣泡更換置換液 針頭斜面置換液稱 不能懸掛重物沖洗 不能離開(kāi)第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。TMP報(bào)警處理方法減低置換液流速減低病人每小時(shí)脫水量增加血流速增加抗凝劑用量處理后無(wú)法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療第四十二頁(yè)，共54頁(yè)?！鱌過(guò)高處理0~150mmHg 正常范圍150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考慮更換配套處理：降低血流速（但仍>100ml/min）無(wú)有效降低應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)△P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時(shí)請(qǐng)勿回血以免引起血栓栓塞第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。其他報(bào)警置換液空透析液空抗凝劑空廢液袋滿儀器晃動(dòng)提前準(zhǔn)備及時(shí)更換更換時(shí)避免空氣進(jìn)入第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。五.抗凝的注意事項(xiàng)是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整，

達(dá)到充分、合理抗凝療效第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。肝素肝素的抗凝作用是多方面的，幾乎影響了凝血的全過(guò)程1．妨礙凝血酶原變成凝血酶。2．妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。3．阻止血小板的凝集和裂解。第四十六頁(yè)，共54頁(yè)。肝素靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期30—120分鐘，在肝內(nèi)滅活，由腎臟排出，4—6小時(shí)內(nèi)排盡，不能通過(guò)胎盤(pán)和漿膜，孕婦可應(yīng)用。每人對(duì)肝素的敏感性和排出率不同，故臨床上不同病例，或同一例不同時(shí)期，即使給予統(tǒng)一劑量，或血中濃度相同，也常常有不同的抗凝活性。第四十七頁(yè)，共54頁(yè)。肝素適用于無(wú)出血傾向和無(wú)心包炎患者。肝素持續(xù)輸注法mg/kg,然后4-8mg/h，在透析結(jié)束前30-60分鐘停用。APTT或ACT為基礎(chǔ)值的180%（150-200％）。正常值：90秒（37度）；110秒（室溫）。ACT與血漿肝素濃度呈線性關(guān)系，使血液透析是監(jiān)測(cè)肝素的較好方法。監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)：0；5-10min；30min；以后每1-2小時(shí)第四十八頁(yè)，共54頁(yè)。低分子肝素短時(shí)的透析（<＝4h），單次劑量1/2-1支（2000-4000U）；長(zhǎng)時(shí)透析和連續(xù)血液凈化，可根據(jù)出